Гиперактивный мочевой пузырь

PDF Печать E-mail
05.03.2010 17:39

 

Гиперактивный мочевой пузырь: на перекрестке урологии и гинекологии

В.В.Ромих      НИИ урологии    Росмедтехнологий   ТОМ 9 №4 ГИНЕКОЛОГИЯ

Фа р м а к о т е р а п и я 19

Отношение к синдрому гиперактивного мочевого пузыря (ГМП)в последние годы претерпевало значительные изменения. Понятие ГМП изначально формировалось как устойчивая совокупность симптомов (поллакиурия, императивные позывы и часто императивное недержание мочи), имеющая уродинамическое обоснование, регистрируемые при цистометрии наполнения непроизвольные (ранее –"нестабильные") сокращения детрузора [1, 3]. Уродинамические изменения при ГМП были поводом для длительных дискуссий. Обсуждался вопрос о необходимости цистометрии для подтверждения ГМП, о том, какие именно непроизвольные сокращения считать значимыми и как обосновывать ГМП, если не удается зарегистрировать сокращений детрузора.

В зависимости от отсутствия или наличия непроизвольныхподъемов детрузорного давления, гиперактивность считали "сенсорной" или"моторной". В свою очередь, технический уровень и состояние оборудования, квалификация специалистов и методика проведения в большой степениоказывают влияние на качество результатов уродинамического исследования.Однако результаты цистометрии неоказывали влияния на выбор метода лечения. Основанием для проведения лечебных мероприятий служило наличиеклинических признаков ГМП – поллакиурии и императивности. Таким образом, уродинамические исследованияушли на второй план и стали применяться только при наличии сложных комбинированных расстройств мочеиспускания или когда первичная терапия была неэффективной.В настоящий момент синдром ГМПсчитается описательным, что позволяетврачам разных специальностей действовать в одном терминологическом по-ле. Уродинамическое подтверждениегиперактивности перестало быть необходимым, дифференцировка моторность–ургентность отменена, а понятие "нестабильность" стало почти архаизмом. "Синдром, представленный симптомами императивности с или без им-перативного недержания мочи, обычнов сочетании с учащением мочеиспуска-ния и ноктурией, при доказанном отсутствии инфекции и других явных па-тологических состояний" – таково современное определение ГМП [2].Известно, что ГМП может наблюдаться у всех без исключения пациентов – у мужчин, женщин, детей, лиц пожилоговозраста. У детей частым проявлениемгиперактивности является энурез. Наличие симптомов ГМП в детском возрасте связано, как правило, с незрелостью рефлекса мочеиспускания илианомалиями развития нервной системы. При рассмотрении вопросов патогенеза ГМП у мужчин внимание акцентируется на неврологических заболеваниях и влиянии состояния предстательной железы на функцию детрузора. В этом случае многие считают детрузор"невинной жертвой" предстательной железы и проводят терапию с учетом этого влияния [8]. У пожилых пациентов возникает фактор так называемой полифармакотерапии, когда пациент по разным показаниям принимает сразу несколько препаратов, многие из которых тем или иным образом влияютна функцию мочевого пузыря. ГМП у женщин, на первый взгляд, кажется довольно простой и понятной проблемой. Однако и здесь существуют"подводные камни". Нельзя не учитывать возможные нейрогенные факторы. Недержание мочи чаще является смешанным явлением, когда не только ги-перактивность, но и недостаточность функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря составляют суть расстройства мочеиспускания. Не всегда яснароль гормональных изменений и пролапса половых органов при ГМП. Тем не менее обращаемость по проблеме ГМП по-прежнему возрастает.В последние годы, когда началась активная работа по созданию "Стандартов медицинской помощи", ГМП как одно из самых частых расстройств моче-испускания вошел в их перечень. Этотфакт вызвал новую волну интереса к синдрому ГМП, потребовалось клиническое обобщение подходов к диагностике и лечению, а также уточнение терминологии. Во-первых, в используемой на данный момент Международной классификации болезней 10-го пересмотра(МКБ-10) синдром ГМП отсутствует.При наличии клинической картиныГМП без недержания мочи (так называемый "сухой" ГПМ) применяют шифрN31,9 – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, а ГМП с недержанием мочи ("мокрый" ГМП), как правило, обозначается шифром N39,3 – непроизвольное мочеиспускание. Это вызывает некоторые клинические разночтения,поэтому многие специалисты высказывают пожелания внести нозологию ГМП как самостоятельную при следующем пересмотре МКБ.Во-вторых, клиническую неопределенность внесло появление нового заимствованного термина ноктурия. Классическая отечественная пропедевтика для обозначения ночных мочеиспусканий предлагает термины: ночная поллакиурия (увеличение количества мочеиспусканий в ночное время) и никтурия (смещение диуреза в сторонуночных часов). Новый термин "ноктурия" не является синонимом уже имею-щихся, а лишь универсально обозначает наличие ночных мочеиспусканийвне зависимости от их причины [9].Заключительный вопрос, вызвавший дискуссию в отношении ГМП, касалсяраздельной оценки симптомов. Очевидно, что при лечении ГМП выраженность отдельных симптомов неравномерно снижается. Оставалось понять, какой из симптомов является самым негативным, то есть тем, который в большей мере снижает качество жизни пациентов. Для оценки симптомов ГМП предлагались разные варианты шкал иопросников. Инструментом измерениясимптоматики служила известная и широко применяемая в урологии шкала IPSS(в модификации "W" – для женщин),не получившая распространения [4].Предложены и сложные композиционные шкалы оценки симптомов ГМП(The Overactive Bladder – Symptom CompositeScore; OAB-SCS), где каждое мочеиспускание и эпизод императивного недержания мочи оцениваются по 5-балльной системе. Подсчет ведется путем арифметического сложения балловв течение 7 дней. Ограничения в применении данной шкалы заключались в ее недифференцированном подходе ксимптомам поллакиурии и императивности, которые учитываются совместно, и сложностях в заполнении такогодневника пациентом [10]. Менее сложной оказалась шкала, предложенная Y.Homma в 2003 г. Она состоит из 4 вопросов, каждый из которых оцениваетсяот 0 до 4 баллов [7]. Для упрощения оценки симптомов была предложена шкала, оценивающая императивность/ургентность. Необходимость выделения этого симптома основывается на его ведущей роли в патогенезе синдрома и резко негативном влиянии на качество жизни. К тому же выраженность поллакиурии можно оценить подневнику регистрации мочеиспуска-ний, а ее повторная оценка в усложненных шкалах является дублированием. Итак, шкала изолированной оценки ургентности стала ведущей. Она получиланазвание IUSS – Indevus Urgency SeverityScale [5, 6]. Согласно шкале ургентностьоценивается как

 "отсутствие" (0 баллов), "легкая степень" (1 балл; пациентможет легко переносить возникший императивный позыв, не прерывая своих занятий),

 "средняя степень" (2 балла;возникшая императивность причиняет   ГИНЕКОЛОГИЯ ТОМ 9 №420 Ф а р м а к о т е р а п и я дискомфорт и заставляет быстрее завершить начатое занятие, чтобы посетить туалет),

 "тяжелая степень" (3 балла;императивность причиняет выражен-ный дискомфорт и заставляет немедленно прекратить начатое занятие, чтобы посетить туалет).

В процессе создания "Стандартов медицинской помощи" на повестке дня остается вопрос о целесообразности клинического разделения ГМП на "мокрый" и "сухой", т.е. по признаку наличия или отсутствия недержания мочи. Однозначного мнения не сформировано, обсуждение продолжается и в него во-влечены урологи, гинекологи, неврологи, педиатры, особенно те, круг клинических интересов которых приходится на стык специальностей. Так, в меди-цинском обиходе укоренились понятия"урогинеколог" и "нейроуролог". Пытаясь разобраться в сути синдрома ГМП и разграничить потоки пациентов специ-алисты выделяются следующие вопросы:

1. Кто должен ставить диагноз ГМП?

2. Каков алгоритм первоначального обследования?

3. В каких случаях можно быстро приступить к лечению, а когда необходима консультация парапрофильного специалиста?

4. Насколько необходима оценка состояния тазового дна?

5. Какие дополнительные нарушения уродинамики при ГМП могут возникать?

6. Какой специалист должен взять на себя диагностику и лечение ГМП у пациентов молодого возраста без сопутствующих нарушений, а какой у пожилых пациентов?

Предлагаемый алгоритм является унифицированным и снимает многие вопросы. При его соблюдении возможность диагностических ошибок минимальна, а выбор верного направления обследования и эффективного методалечения оптимален. Таким образом, вне зависимости от того, чей кабинет посетила женщина – уролога, невролога илигинеколога, – ей будет оказана квалифицированная первичная помощь. Лишь некоторую часть пациенток с неясной клинической картиной или осложняющими факторами потребуется направить в высокотехнологичные медицинские учреждения, где тактика лечения определится только после длительного и детального обследования.Алгоритм построен на основании постулата, что ГМП является диагнозом"исключения" (рисунок). Это полностью соответствует клинической сутиГМП, которая отражена в представленном нами его определении. Симптомыучащенного мочеиспускания, резкие позывы и недержание мочи наблюда-ются при многих заболеваниях, которые важно заподозрить и учесть. Мно-гие из таких заболеваний являются жизнеугрожающими и требуют незамедли-тельного лечения. Многие заболеванияменее опасны, но также не позволяютпоставить диагноз ГМП, и пациент будет рассматриваться в другом разделе"Стандартов медицинской помощи"(например, "инфекция мочевыводящих  путей" или "нейрогенный мочевой пузырь").По этапам первичной диагностики выделяются

 5 "групп признаков исключения".

 К первой группе относятся жалобы. При наличии жалоб на примесь крови в моче, боли или нарушения чувствительности в области промежностии бедер, пациентка исключается из алгоритма ГМП и направляется, соответственно, к урологу, онкологу или неврологу. Нельзя забывать и о необходимости документального подтверждения наличия поллакиурии. Таким подтверждением служит дневник регистрации мочеиспусканий, который являетсяобязательным элементом диагностики ГМП. Подсчет объема выделенной за 1сут мочи позволяет исключить полиурию (>3000 мл), которая не характерна для ГМП. Заполнение дневника и опросников относятся к этапу – оценке жалоб.

Вторая группа признаков исключения определяется на основании анамнеза заболевания. Если жалобы связаны  с перенесенным оперативным вмеша-тельством, лучевой терапией или травмой, постановку диагноза ГМП следуетотложить и во взаимодействии с профильным врачом провести полное кли-ническое обследование, включая специализированное (рентгеноурологическое, компьютерное и т.п.).

Третья группа признаков исключения относится к моменту сбора анамнеза

 Алгоритм первичного обследования при гиперактивном мочевом пузыре и недержании мочи у женщин

При наличии императивных позывов, императивного недержания мочи, поллакиурии и ноктурии (по данным дневника мочеиспусканий)необходимо исключить

 осложненные виды недержания мочи, мочевую инфекцию, инфравезикальную обструкцию и мочеполовые свищи

• тяжелые хронические заболевания

• наличие пороков развития мочевых путей

• наличие заболеваний нервной системы

• прием лекарств , влияющих намочеиспускание

Жалобы Дневник регистрации мочеиспус-кания  Anamnesis morbi  Anamnesis vitae  Осмотр УЗИ  Кашлевая  проба  Общий анализ  мочи  • боль• гематурия• нарушениечувствительности в области промежности  • полиурия• травма• операция• лучевая терапия• инфекция мочевыводящих путей• мочеполовые свищи• недержание мочи  при напряжении(стрессовое)• объем остаточной мочи(инфравезикальнаяобструкция)

При исключении перечисленных выше симптомов и состояний может быть установлен диагноз ГМП.

(I Группа II Группа III Группа IV Группа V Группа ГИНЕКОЛОГИЯ ТОМ 9 №422 Ф а р м а к о т е р а п и я  жизни.)

 Обращают на себя внимание пациентки с пороками развития мочеполовой системы, тяжелыми хроническими, в том числе неврологическими, заболеваниями. Эта группа пациентов неоднозначна в отношении ГМП, так как расстройства мочеиспускания часто являются комбинированными, приводят к нарушению функции верхних мочевых путей, требуют комплексного лечения с учетом определения сохранности мочевыводящих путей, периферических нервов и детрузорно-сфинктерной координации. При выявлении нарушенй диагноз ГМП не правомочен, а выбор лечебной тактики сложен и основывается на данных комбинированного уродинамического, рентгеноурологического, нейрофизиологическогои радиоизотопного обследований.

Четвертая группа признаков исключения наиболее разнообразна. К ним относятся мочевые свищи (т.е. экстрауретральное недержание мочи), недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи) и инфравезикальная обструкция (ИВО). Эти признаки выявляются при осмотре, кашлевых пробах, калибровке уретры и ультразвуковом исследовании (УЗИ) мочевого пузыря с определением остаточной мочи.

Кашлевая проба должна выполняться при среднем наполнении мочевого пузыря или силе позыва, соответствующего "нормальному". Для упрощения принято правило проведения кашлевой пробы при наполнении около 200 мл.При переполненном мочевом пузыре кашлевая проба может быть ложноположительной. Положительная проба при условии соблюдения методологии ее выполнения считается признаком в пользу недержания мочи при напряжении.Осмотр и калибровка уретры выполняются с целью исключения механической ИВО. У женщин, как и у мужчин, возможна функциональная ИВО, связанная со спазмом шейки мочевого пузыря, мышц тазового дна или нарушением детрузорно-сфинктерной координации. Клиническими признаками ИВО являются ослабление струи мочи,мочеиспускание с натуживанием, наличие остаточной мочи. Убедительно заподозрить обструкцию можно по результатам уродинамического обследования. В рутинной практике урологи руководствуются данными урофлоуметрии с определением остаточной мочи. При отсутствии урофлоуметра предлагается детально расспросить пациентку о том, как она мочится, приходится ли натуживаться или выдавливать мочу, нет ли ослабления струи, прерывистого мочеиспускания, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. Полезно проведение УЗИ мочевого пузыря после мочеиспускания. Выявление ИВО и симптомов ГМП не позволяет провести лечение по стандарту ГМП. Улучшение функции наполнения мочевого пузыря и ликвидация симптомов ГМП в данном случае невозможны без восстановления адекватного опорожнения.

Заключительная, пятая, группа признаков исключения выявляется на основе лабораторной диагностики. Наличие лейкоцитурии, по данным общего анализа мочи свидетельствует в пользу инфекции мочевыводящих путей, лечениекоторой проводится с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам, по данным посева мочи и антибиотикограммы. Наличие микрогематурии или выраженной протеинурии также является показанием к специальному обследованию у уролога.В итоге пациенты, у которых не обнаружилось критериев исключения из алгоритма ГМП, могут начать первичную терапию.На первый взгляд, описание данного алгоритма с комментариями кажется довольно сложным. Изображение в виде схемы более доступно для восприятия. В практическом применении алгоритм удобен, а его систематическое применение приводит к быстрой выработке навыков обследования пациентов данной группы. Такое обследование, какправило, не растянуто во времени и позволяет уложиться в 1–2 визита к врачу. По нашему опыту, сложные случаи со-ставляют около 1/2 всех обращений. Таким образом, как минимум у 50% обратившихся с жалобами на учащение мочеиспускания и императивные позывы не обнаружатся осложняющие факторы. Такие пациенты смогут быстро начать лечение.

Первичная терапия ГМП включает несколько позиций:

изменение образа жизни (отказ отострой пищи, кофеинсодержащих продуктов, чрезмерного употребленияжидкости);

• тренировка мочевого пузыря;

• биологическая обратная связь (если таковая доступна);

• физиолечение;

• медикаментозная терапия (антимускариновые препараты).

Заместительная гормональная терапия при ГМП считается дополнительным видом лечения и применяется построгим показаниям.Современные лекарственные средства группы селективных антагонистов мускариновых рецепторов, сокращенно называемых антимускариновыми,обладают высокой эффективностью в отношении симптомов ГМП, возможноих совместное применение с другими видами первичной терапии. В большинстве случаев достигается выраженный клинический эффект и улучшение качества жизни пациентов. Решение о том, какова должна быть длительность терапии, остается за врачом и, возможно, станет темой дальнейшего обсуждения.

 

Литература1. Abrams PH, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. Standardizationof lower urinary tract function. NeurourolUrodyn 1988; 7: 403–27.2. Abrams PH, Cardozo L, Fall M et al. The Standardizationof terminology of lower urinary tract function: report fromthe standardization sub-committee of the ICS. NeurourolUrodyn 2003; 61: 37–49.3. Bates P, Bradley WE, Glen E et al. First report on the standardizationof terminology of lower urinary tract function.Urinary incontinence. Procedures related to the evaluationof urine storage: Cystometry, urethral closure pressure profile,units of measurement. BJU 1976; 48: 39–42.4. Boyle P, Robertson C, Mazzetta C et al. The prevalence oflower urinary tract symptoms in men and women in fourcentres. The UrEpik study. BJU Int 2003; 92 (4): 409–14.5. Chapple C, Artibani W, Cardozo L et al. The role of urinaryurgency and its measurement in the overactive bladdersymptom syndrome: current concepts and futureprospects. BJU Int 2005; 95: 335–40.6. Freeman R et al. How urgent is urgency? A review of currentmethods of assessment, Int. Urogynaecol J 2005; 16:93–5.7. Homma Y et al. Symptom assessment tool for overactivebladder syndrome—overactive bladder symptom score.Urology 2003; 68 (2): 318–23.8. Mirone V et al. The detrusor muscle: an innocent victimof bladder outlet obstruction? Eur Urol 2006; 51 (1):57–66.9. Van Kerrebroeck P et al. The standardization of terminologyin nocturia: report from the standardization subcommitteeof the International Continence Society. BJU Int2002; 90 (Suppl. 3): 11–5.10. Zinner N, Harnett M, Sabaunjian L et al. The overactivebladder-symptom composite score: a composite symptomscore of toilet voids, urgency severity and urge urinaryincontinence in patients with overactive bladder. J Urol

2005; 173: 1639–43.__

 
© 2009 Medline.by. Support by CalidStyle.com