РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ МАНИПУЛЯЦИЙ НА СУСТАВАХ ПОЗВОНОЧНИКА

PDF Печать E-mail
04.01.2010 20:30

РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ МАНИПУЛЯЦИЙ НА СУСТАВАХ ПОЗВОНОЧНИКА
Доктор Робер Мень Профессор колледжа медицины,
эксглава службы переобучения и ортопедической медицины Отель Дье, Париж, Франция
ПРАВИЛО БЕЗБОЛЕЗНЕННОГО И ПРОТИВОПОЛОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ
Для любой болезни, подлежащей лечению с помощью мануальной терапии, существуют полезные, вредные и нейтральные манипуляции. Исходя из этого, следует находить первые и избегать вторых, определяя наилучшее с помощью ощущений. Однако манипуляция не зависит от того, с какой стороны пациент чувствует боль. Если мы рассмотрим различные случаи правостороннего ишиаса, то можем констатировать, что в ряде случаев может помочь преобладающее движение или вращение в левую сторону, между тем, как это же самое движение может оказаться болезненным и ухудшающим положение в другом случае, когда помогает, наоборот, вращательное движение в правую сторону.


Подходы разных авторов и школ к проблеме мануальной терапии, весьма существенной с нашей точки зрения, очень различаются. Некоторые ее сознательно игнорируют, а, начиная с момента, когда принято решение лечить с помощью мануальной терапии, они применяют ко всем пациентам одну и ту же схему, что значительно снижает возможности лечения. Например, в случае Ж. Сириакса, который всегда настаивает на манипуляции, связанной с тракцией.
Использование прямых манипуляций ограничено грудным и поясничным отделами позвоночника. Мани¬пуляции точны, но их трудно дозировать, и они имеют мало показаний. Однако, некоторые мануальные терапев¬ты широко их используют.

СТАНДАРТНЫЕ ПОДХОДЫ К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Другие полагают, что мануальная терапия исправляет «фиксацию в неправильном положении» или «потери межпозвоночного движения». Они используют пальпацию, иногда радиографию, чтобы выявить неправильное положение или сниженную подвижность. Для этих школ целью мануальной терапии является восстановление подвижности позвонка, который, предположительно, потерял способность к нормальному движению. Потеря подвижности определяется прощупыванием межпозвоночного движения: удаление и сближение остистых от¬ростков во время движения на сгибание-разгибание, поперечное смещение во время вращательных движений и так далее.
Если считается, что такой позвонок имеет нормальную подвижность в разгибании (его остистый отросток плохо отодвигается от нижележащего), примененная манипуляция будет стремиться усилить движение этого позвонка в сгибании. Таким же образом считается, что если такой позвонок хорошо вращается влево, но плохо вправо, нужно применить манипуляцию, усиливающую вращение позвонка вправо. Такова доктрина американ¬ской школы остеопатии. Эта доктрина с некоторыми различиями в концепциях принята большинством школ мануальной медицины.

ПРЕДЛАГАЕМЫЙ МЕТОД
Система применения мануальной терапии, которую мы предлагаем, совершенно отлична от рассмотренной выше. Она не основана на понятии мобильности позвонка, но базируется на понятии боли, провоцируемой пассивным движением, приложенным к ответственному за боль сегменту позвоночника. Элемент, имеющий первоочередное значение для нас - не потеря подвижности позвонка, если, конечно, ее действительно можно определить пальпацией. То, что нам кажется существенным - это боль в сегменте позвоночника: когда позвонок ответственен за местную или отдающую боль, то есть пациент чувствует боль, когда на позвонок непосредственно воздействуют усиленным давлением, которое увеличивает движение позвонка в некоторых направлениях, тогда как в противоположных направлениях позвонок не ощущает боли. Мы выбираем именно эти направления для манипуляции.
«Правило безболезненного и противоположного движения»
Рис. 1.«Правило безболезненного и противоположного движения» давление сзади на отросток.  
A) Давление справа налево приводит к вращению вправо, что вызывает боль в позвонке.
B) Противоположное движение безболезненно (вращение влево).
C) Манипуляции должны усиливать вращение в левую сторону.


Рис. 2. Обследование показывает боль в сегменте С5-С6
Манипуляция, направленная на сегмент до напряжения в позвонке, болезненна при вращении в правую сторону (А). Вращение в левую сторону безболезненно, следовательно, это направление выбрано правильно.

Опыт нам показал, что направление эффективной манипуляции всегда противоположно направлению, при¬чиняющему боль при условии, что движения позвоночника в данном направлении свободны и безболезненны. Надо заметить, что здесь речь идет о боли, вызванной пассивным движением, приложенным к определенному сегменту позвоночника, а не о боли, вызванной активным движением, сделанным пациентом. Часто боль из-за пассивного и активного движения совпадает, но не всегда (рис. 1).
Правило безболезненного и противоположного движения заключается в том, чтобы усиливать движение пассивное свободное и безболезненное, противоположное пассивному болезненному движению.
Для большей ясности возьмем в качестве примера больного с цервикалгией, являющейся результатом не¬ловкого движения. Отдел С5-С6 болит. Поворот головы влево причиняет боль и невозможен, вращательное движение ответственного позвонка вправо облегчит вращение в левую сторону и подавит болезненные ощуще¬ния пациента (рис. 2).
На практике ситуация немного сложнее, так как каждый позвонок может двигаться в шести направлениях: сгибание, разгибание, правое вращение, левое вращение, боковой наклон в правую и левую стороны. Мануальная терапия должна состоять из комбинации свободных направлений, противоположных блокированным или бо¬лезненным, а также последовательности однонаправленных движений по каждому свободному направлению (рис. 3).
Мы предложили это правило применения мануальной терапии, основываясь на личном опыте. Но оно имеет также физиологическое подтверждение.


Рис. 3. «Правило безболезненного и противоположного движения».
A) Диаграмма в виде звезды
B) Вращение и наклон в правую сторону, разгибание болезненно и ограничено. Мануальная терапия включает враще¬ние, наклон влево и сгибание, посредством манипуляций, сочетающих эти движения.
C) Все направления болезненны. «Правило безболезненного и противоположного движения» неприменимо. Это противопоказание к мануальной терапии.


Рис.4
Применение «правила безболезненного и противоположного движения» в двух случаях правостороннего ишиаса.

A) Ишиас с правой стороны, вращение, наклон в правую сторону, а также разгибание болезненны.
B) Ишиас с правой стороны, когда, наоборот, вращение, наклон в левую сторону и сгибание блокированы и болезненны.
Следовательно, терапевтические манипуляции должны быть противоположны в каждом случае.
1. Вращение в левую сторону для А и вращение в правую сторону для В.
2. Наклон и вращение в левую сторону для А и наклон и вращение в правую сторону для В.
3. Сгибание и вращение в левую сторону для А и разгибание и вращение в правую сторону для В.

Усиленное в конце, с коротким импульсом, свободное пассивное движение, в направлении, противоположном тому, что причиняет боль, вызывает очень сильный рефлекс торможения. Этот рефлекс устраняет или смягчает механизмы, поддерживающие болезненную дисфункцию позвонка и ее метамерные последствия (боли в области подкожной клетчатки, дермалгия, миалгия).
«Правило безболезненного и противоположного движения» подразумевает необходимость точной и адаптированной к каждому конкретному случаю техники мануальной терапии. Значит, мы вынуждены неодобрительно отозваться о стандартной рутинной технике, которая состоит из систематического движения направо, а потом налево. К счастью, неточности большинства стандартных техник, которые снижают эффективность, уменьшают также случайно наносимый вред.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ «ПРАВИЛА БЕЗБОЛЕЗНЕННОГО И ПРОТИВОПОЛОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ»


Результат клинических испытаний отражен на схеме в виде звезды с шестью лучами (рис. За), которая изображает направления движения позвонка. Координаты направления манипуляций кажутся ясными: на схеме (рис. 36) изображен случай, когда пассивное исследование показало, что правостороннее вращение, правосторонний наклон и разгибание болезненны, между тем, как левосторонние вращение, наклон и сгибание свободны и не причиняют боли. Полезная мануальная терапия, в данном случае (если она показана), будет включать манипуляции, которые усиливают свободные направления, противопоставленные блокированным или болезненным направлениям. Это могут быть как манипуляции в одном направлении, так и в их сочетании.
Причем, направление манипуляций обуславливает не спонтанная боль пациента, направление боли, вы¬званной пассивным движением. В качестве примера рассмотрим случай двухуровневого правостороннего ишиаса (рис. 4). Клиническая картина и предварительное исследование позволяют назначить мануальную терапию в качестве лечения. Оба больных позвонка находятся с правой стороны. В одном присутствует безболезненный выпуклый сколиоз правой стороны. 
Изучение пассивных движений в поясничной области, доходящих до преднапряжения, у сидящих пациентов показывает, что болезненные и свободные движения различаются в обоих случаях. Они совершенно противоположны (рис. 4). Движения врача, продиктованные «правилом безболезненного и противоположного движения», будут такими же. Наглядное изображение манипуляций приводится на диаграмме.
В этом случае будет применяться:
1. Преобладающее вращение. В случае А это левостороннее движение (+ левый наклон, + сгибание). В случае Б это правостороннее вращение (+ правый наклон + разгибание).
2. Преобладающий наклон. Соответственно, левый наклон и левое вращение в случае А и правый наклон + правое вращение в случае Б.
3. Сочетание левого вращения и сгибания для пациента, лежащего на больной стороне, и сочетание правого вращения и разгибания для пациента Б (он лежит на не больной стороне).

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Если все направления движения болезненны, все лучи диаграммы зачеркнуты: возможного направления для манипуляции не существует (рис. Зс). Это обычно для инфекционных поражений, воспаления, опухоли и т.д. Это может также произойти в случае общего поражения механического характера.
В последнем случае природа поражения могла бы предусматривать мануальную терапию в качестве лечения, но «правило не причинения боли и противоположного движения» неприменимо. Мы говорим, что это «техническое противопоказание».
На практике мануальная терапия, как метод лечения, может быть успешна, когда, по крайней мере, три направления свободны. Если же в наличии только одно или два направления, то позвонок постепенно двигают по направлениям и оценивают эффект до начала манипуляций.
ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ
Применение «правила не причинения боли и противоположного движения» очевидно и просто, когда об¬следование четко показывает болезненные и свободные направления пассивного движения (рис. 1). Однако оно может быть немного сложнее. Например, функциональная блокада позвонка, болезненного при обследовании, а движения по всем направлениям, пассивные или активные, не дают боли. Это не редкость. В таком случае мы сталкиваемся со многими вариантами.
Данные обследования позвонка позволяют четко применить «правило безболезненного и противоположного движения». Если давление на отросток С справа налево дает болезненные ощущения (рис. 1а), а давление в противоположную сторону (слева направо) (рис. 16) безболезненно, то манипуляция производится в безболезненном направлении, то есть, в данном случае, это вращение в левую сторону (рис. 1с).


Рис. 5. Прямые манипуляции нажатием на левый поперечный отросток В приводят к усиленному вращению вправо на позвонке В.


Рис. 6. Прямые манипуляции с противоположным нажатием, те же самые, что и на рисунке 5. Но здесь другая рука нажимает на противоположную сторону правого отростка С, таким образом, манипуляции ограничены сегментом ВС.

Рис. 7. Применение «правила безболезненного и противоположного движения» в прямой манипуляции.
A) Давление справа налево на В вызывает боль. Надо узнать, кроется ли причина боли в сегменте АВ или в сегменте ВС.
B) Одновременно давление на В справа налево и давление в противоположную сторону на А. Это не увеличивает уже появившуюся боль.
C) Напротив, та же самая манипуляция на С значительно увеличивает боль, вызванную нажатием на В, следовательно, причина боли в сегменте ВС.
D) Следовательно, прямая манипуляция, которую надо применить по «правилу безболезненного и противоположного движения», состоит из усиления движения, противоположного описанному в предыдущем абзаце. Противоположное движение (X) осуществляется на левом поперечном отростке С, между тем, как давление прикладывается на правый поперечный отросток В.

Напомним, что давление справа налево на отросток приводит к вращению вправо, между тем, как давление слева направо ведет к вращению в левую сторону. Если боковое давление болезненно в обоих направлениях, нельзя делать вращательное движение.
Если данные не позволяют четко выделить направления манипуляции, то нужно несколько раз привести позвонок в состояние напряжения по нескольким направлениям. Если направление выбрано неудачно, то паци¬ент чувствует неприятные ощущения, и усиливается суставная боль при пальпации, так же, как и мышечная местная околопозвоночная контрактура.
Манипуляция в правильно выбранном направлении, наоборот, уменьшает суставную боль и другие симптомы.
Подобный образ действий особенно полезен при мануальной терапии шейного отдела, где легко прощупать сустав сзади, и где часто существует функциональная блокада, ответственная за хронические заболевания (на¬пример, головная боль), без ограничений или боли, спровоцированной движением, но зато где болевая точка сустава ярко выражена.

«ПРАВИЛО БЕЗБОЛЕЗНЕННОГО И ПРОТИВОПОЛОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ» В ПРЯМОЙ МАНИПУЛЯЦИИ


В случае прямой манипуляции, когда давление производится непосредственно на пораженные позвонки, определить направления манипуляций помогает обследование позвонка: в позвонке В-С существует функциональная блокада, давление слева на отросток В провоцирует боль (рис. 7а). 
Прямо сразу с давлением на В нажимают в противоположном направлении на отросток С: это еще увеличивает боль (рис. 7с). Противоположное движение: давление справа на В и слева на С безболезненно. Манипуляция состоит в усилении этого последнего движения, которое осуществляется нажатием на поперечный отросток позвонка В справа и противоположном нажатии на поперечный отросток С слева (рис. 7д).


ЗАМЕЧАНИЯ
Когда манипуляции причиняют боль, но приносят облегчение, это, как правило, значит, что второстепенное направление было выбрано неправильно при правильном основном направлении. Это может также про¬изойти из-за воспаленного состояния сустава и околосуставных тканей при неправильной манипуляции.
Когда движение позвонка ограничено простым окостенением без четкой функциональной блокады и когда движение в направлении ограничения безболезненно, можно делать мобилизационные движения до тех пор, пока их легко делать. Это делается для смягчения окостеневших зон, которые не играют непосредственной роли в болезненных ощущениях пациента. 
Но в некоторых случаях мануальная терапия может, расстраивая общую динамику позвонка, способствовать функциональной блокаде выше или нижележащих позвонков, которые ответственны за патологические нарушения.
В качестве заключения можно сказать, что «правило безболезненного и противоположного движения»
- позволяет или запрещает лечение с помощью манапуляций;
- определяет манипуляции, которые следует использовать;
- конкретизирует выполнение манипуляций.
Это правило представляет собой ценное руководство, которым не следует пренебрегать. Но его не достаточ¬но, чтобы произвести хорошее лечение с помощью мануальной терапии: техника должна быть правильно приме¬нена, дозирована, направлена на ответственный позвонок, и назначение должно основываться на правильном диагнозе.


источник -Мануальная терапия ● 2004 ● №1 (13) Стр. 4-9
 
© 2009 Medline.by. Support by CalidStyle.com