Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы висцерального генеза

PDF Печать E-mail
07.01.2010 09:37
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКТОРНО-МЫШЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ ВИСЦЕРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

A.M. Михайлов
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк, Россия

VISCERAL GENESIS NONSPECIFIC REFLEX MUSCULAR SYNDROMES

A.M. Mikhailov Novokuznetsk, Russia

РЕЗЮМЕ

Было обследовано 120 пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области с наличием подтвержденного нефроптоза и отсутствием на момент об¬следования явных патологических изменений в почках. Получены клинические (визуальные) и компьютерно-то¬пографические критерии неоптимальности статической и динамической составляющей двигательного стереотипа у пациентов с нефроптозом. Установлено три варианта формирования регионарного постурального дисбаланса мышц и их значение в клинике болевых мышечных синдромов в поясничной области. Разработан комплекс диф-ференциальной висцеральной мануальной терапии болевых мышечных синдромов при нефроптозе в зависимости от варианта компенсаторно перегруженных мышц.

SUMMARY

120 patients with muscular pain syndrome in lumbar region were examined. These patients had confirmed diagnosis of nephroptosis and no kidney abnormal changes at the moment of examination. There were obtained nonoptimality clinical and computer topographic criteria for motor stereotypy static and dynamic constituent in patients with nephroptosis. Three types of regional postural muscle imbalance formation were defined as well as their importance in clinical picture of muscular pain syndrome in lumbar region. Differential visceral manual therapy practice was developed for nephroptosis muscular pain syndrome depending on the type of compensatory overladen muscles.

По данным литературы [12], из-за болезней мышечно-скелетной системы в течение 1994 года более 300 тыс. человек трудоспособного возраста не участвовали в общественном производстве, что составило 4,8 случая и 59,9 дня нетрудоспособности на 100 работающих.
Многие патологические процессы, протекающие на уровне всего организма, в той или иной степени изменя¬ют структурное и функциональное состояние скелетных мышц, приводя к превалированию болевого мышечного синдрома в клинической картине многих заболеваний [4, 5,11,15].
Эти процессы получили название неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов. Позднее они были определены как закономерное перераспределение мышечного тонуса на туловище и конечностях, возникающее в ответ на раздражение рецепторов мышечно-скелетной системы и связанных с ней структур патоморфологическим субстратом, независимо от его локализации. В дальнейшем возникают вторичные (компенсаторные) патобиомеханические изменения (ПБМИ) и сенсорно-альгические расстройства [2,11]. 
Важную роль в возникновении мышечно-тонических расстройств играет раздражение нервных, тазовых, диафрагмальных и других вегетативных нервов при поражении внутренних органов [12].
С другой стороны, есть мнение, что патобиомеханические изменения мышечно-скелетной системы - это сугубо ортопедическая проблема биомеханики опорно-двигательного аппарата, постоянно требующая своего мануального (механического) разрешения без учета важности участия нервной регуляции в их возникновении в виде висцеро-висцеральных, висцеро-моторных связей [4,14].
В то же время известно, что у пациентов с нефроптозом без признаков воспалительных процессов в 35,2% случаев преобладает болевой мышечный синдром в поясничной области [13]. По мнению авторов, это связано с тем, что существенную роль в фиксации почки играет подвздошно-поясничная мышца и квадратная мышца поясницы, образующие мышечное ложе для почки, и поэтому нефроптоз может вызывать тонусно-силовой дисбаланс указанных мышц [9,15]. Специальные сверхчувствительные зоны были описаны Г.А. Захарьиным в 1883 г. в отношении кожи, J. MacKenzie [1923] в отношении мышц. Н. Head [1893] связывал их с состоянием определенных внутренних органов, иннервируемых теми же спинальными сегментами [12].
Мануальная терапия пациентов с болевыми мышечными синдромами, в основном, представлена приема¬ми, направленными на устранение ПБМИ укороченных или расслабленных мышц и позвоночных двигательных сегментов [2,7,17]. Классическое медикаментозное лечение рефлекторных болевых мышечных синдромов (анальгетики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, медикаментозные блокады и т.д.) направлено на устранение компенсаторных механизмов возникновения боли, и поэтому, у данной группы пациентов с патогенетически значимым висцеромоторным механизмом боли не всегда является эффективным.
В то же время, общепринятая висцеральная мануальная терапия представлена набором приемов, направленных на коррекцию отдельно взятых висцеральных органов, без учета висцеро-висцеральных, и, тем более, висцеро-моторных связей [10,15].
Цель исследования - изучение формирования болевых мышечных синдромов поясничной области висцерального генеза.
Для достижения цели исследования обследовано 120 пациентов с болевыми мышечными синдромами в поясничной области с наличием подтвержденного нефроптоза и отсутствием на момент обследования явных патологических изменений в почках. Основную группу составили 58 пациентов (39 женщин и 19 мужчин), которым применялись стандартные и оригинальные методы диагностики ПБМИ мышечно-скелетной системы и методы висцеральной мануальной терапии после применения общеизвестных методов лечения в стационаре и поликлинике. Остальные 62 пациента составили контрольную группу (46 женщин и 16 мужчин), в их лечении использовались только стандартные медикаментозные методы лечения и физиотерапии, а также общепринятые приемы мануальной терапии.
Отбор основной и контрольной групп проводился методом случайной выборки (Р<0,05). Анализ основных характеристик больных и болезни показал идентичность сравниваемых основной и контрольной групп (Р<0,05).
Основную и контрольную группу составили пациенты в возрасте от 21 до 60 лет с болевыми мышечными синдромами в поясничной области, у которых вертебральный синдром и висцеральное заболевание на период исследования не имели клинической актуальности. При этом наибольшая частота встречаемости была в возрасте от 31 до 40 лет (соответственно 60% и 56,5%). Среди них наиболее часто диагностировались миосклеротомные синдромы: люмбалгия (соответственно 72,% и 67,7%), люмбоишиалгия (соответственно 15,0% и 17,7%) и люм-балгия с псевдоабдоминальным синдромом (соответственно 12,5% и 14,6%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании результатов визуально-пальпаторной диагностики [3] и мануального мышечного тестирования [16] установлено, что 100% пациентов с нефроптозом имеют рефлекторный постуральный дисбаланс мышц в поясничной области. При этом отмечено, что у пациента с болевыми мышечными синдромами в поясничной области при нефроптозе в 98% случаев диагностировалось расслабление подвздошно-поясничной мышцы со стороны опущенной почки (в данном исследовании справа). 
Неоптимальность статической составляющей двигательного стереотипа характеризовалась в виде вентрального смещения регионального центра тяжести тела пациента, гиперлордоза в нижнепоясничном отделе позвоночника, гипокифоза в поясничном отделе позвоночника вершиной ThXIl в противоположную сторону от нефроптоза [2, 9] (рис. 1).


Рис. 1. Визуальные критерии неоптимальности статики пациента при расслабленной гипотоничной правой подвздошно-поясничной мышце.

При этом было отмечено, что расслабление подвздошно-поясничной мышцы в 100% случаев сочеталось с преимущественным укорочением и гипертонусом одной из трех мышц, участвующих в двигательном акте «флексия бедра», являющихся статически и динамически перегруженными мышцами поясничного региона, компенсирующих гиповозбудимость подвздошно-поясничной мышцы.
Для люмбалгии в основной и контрольной группах наиболее значимо было укорочение и гипертонус квадратной мышцы поясницы справа, для люмбоишиалгии - мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, для люмбалгии с псевдоабдоминальным синдромом - наружной косой мышцы живота.
Наличие гипертонуса в компенсаторно перегруженных мышцах и характеризовало разнообразие локализации боли и визуальных различий статики и динамики пациентов при нефроптозе.
Так, для пациентов 1-ой группы с первичным включением в двигательный акт «флексия бедра» компенсаторно перегруженной гипертоничной квадратной мышцы поясницы было характерно сближение нижнего края двенадцатого ребра и верхнеподвздошной ости справа.


Рис.2. Визуальные критерии регионального постурального дисбаланса мышц в поясничном отделе позвоночника при укороченной квадратной мышце поясницы в статической составляющей двигательного стереотипа.

Для пациентов 2-ой группы с компенсаторно перегруженной гипертоничной мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, было характерно нарушение статики в виде наличия сколиоза в грудопоясничном отделе позвоночника в сочетании с гипермобильностью в тазобедренном суставе справа.



Рис.3. Визуальные критерии регионального постурального дисбаланса мышц в поясничном отделе позвоночника при укороченной мышце, напрягающей широкую фасцию бедра в статической составляющей двигательного стереотипа.

Для пациентов 3-ей группы с компенсаторно перегруженной гипертоничной наружной косой мышцей живота был характерен сколиоз в поясничном отделе позвоночника, переходящий в S-образный сколиоз в грудном отделе позвоночника вершиной ThVI-VII.

Рис.4. Визуальные критерии регионального постурального дисбаланса мышц в поясничном отделе позвоночника при укороченной наружной косой мышце живота в статической составляющей двигательного стереотипа.
При исследовании динамической составляющей двигательного стереотипа было отмечено:
1) нарушение последовательности включения мышечных групп с запаздывающим включением подвздошно-поясничной мышцы (100%);
2) ограничение объема движения в тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника (соответственно 77,5% и 64,5%);
3) нарушение однонаправленности выполнения движения (соответственно 100% и 100%).
Таким образом, нарушение последовательности включения мышечных групп в движение «флексия бедра» сопровождалось нарушением объема и однонаправленности движения с формированием атипичного моторного паттерна. Регионарный постуральный дисбаланс мышц увеличивает выраженность «остановленного падения» тела пациента в статике.


КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ


Для получения электромиографической характеристики динамического тонусно-силового дисбаланса мышц, участвующих в формировании нарушенного двигательного акта у пациентов с болевыми мышечными синдромами, изучалась суммарная амплитуда интерференционной электромиограммы, время включения, длительность сохранения активности в процессе движения и время выключения мышц в производимом движении «флексия бедра» [1 ]. При этом, среди наблюдаемых больных на основании визуально - пальпаторного и компьютерно -оптического исследования было выделено 3 группы наблюдения. В первой группе (рис.5) - больные, у которых диагностировалось опережающее включение в движение раньше подвздошно-поясничной мышцы только квадратная мышца поясницы; во второй группе - мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; в третьей группе - с включением наружной косой мышцы живота.

Рис. 5. Электромиография атипичного моторного паттерна «флексия бедра», опережающее включение квадратной мышцы поясницы (2), запаздывающее включение агониста движения подвздошно-поясничной мышцы.



Рис.6. Восстановление нормального включения подвздошно-поясничной мышцы в движение «флексия бедра» после лечения.


Рис.7. Векторная электромиография. Отмечается первичность включения подвздошно-поясничной мышцы в движении «флексия бедра» после лечения.



На рис. 7 представлена векторная электромиография при первичном включении подвздошно-поясничной мышцы в движение «флексия бедра» после лечения.
Для рентгенологического подтверждения диагностики нефроптоза и эффективности лечения во время проведения экскреторной урографии проводились разработанные нами динамические провокации на почки. Критерием нефроптоза считалось смещение почки больше, чем на высоту тела одного позвонка (более чем на 50 мм), и обязательное появление внутренней ротации нижнего полюса почки.


Рис.8                                                                                                                    Рис.9
Рис.8. До лечения. Экскреторная урография пациента в положении стоя. Определяется смещение нижнего полюса почки на высоту более тела одного позвонка (LIV), уменьшение вертикального размера почки за счет внутренней ротации, формирование С-образного сколиоза в поясничном отделе позвоночника.
Рис.9. После лечения.
Экскреторная урография пациента в положении стоя. Нижний полюс почки на уровне нижнего края LIII.
Эти исследования подтверждают данные Janda V. [18] о том, что существует иерархия дискоординаторных процессов: а) между отдельно взятой мышцей и моторным паттерном в целом; б) дискоординация самого моторного паттерна в виде нарушения координационных процессов между мышечными группами его составляющими.
Таким образом, полученные нами данные позволяют:
1. Рассмотреть в данном случае болевой мышечный синдром, как саногенную реакцию на ПБМИ в поясничном отделе позвоночника при нефроптозе в виде расслабления и гипотонуса подвздошно-поясничной мышцы.
2. Выделить среди имеющихся биомеханических изменений регионарный постуральный дисбаланс мышц при нефроптозе в виде гипотонуса подвздошно-поясничной мышцы и гипертонуса компенсаторно перегруженных мышц (квадратной мышцы поясницы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, наружной косой мышцы живота), участвующих в двигательном акте «флексия бедра».
3. Разработать комплекс дифференциальной висцеральной мануальной терапии болевых мышечных синд-ромов при нефроптозе в зависимости от варианта компенсаторно перегруженных мышц.
Висцеральная мануальная терапия. На основании анализа нейрогенных механизмов атипичных моторных паттернов и их влияния на патогенез и клинику болевых мышечных синдромов с формированием локализации боли в статически и динамически перегруженных мышцах, разработан комплексный патогенетический метод висцеральной мануальной терапии.

СХЕМА ВОЗДЕЙСТВИЯ МЕТОДОМ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА НЕФРОПТОЗ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ МЫШЕЧНЫХ СИНДРОМОВ.



РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

По сравнению с контрольной группой, результаты лечения пациентов основной группы были более значительными. Так, полностью купировался болевой синдром, и восстановилась оптимальность движения у 67% больных основной группы и только у 29% больных контрольной группы (р >0,05).
Об эффективности применение комплексной терапии свидетельствует и статистически достоверное сокращение сроков нетрудоспособности в среднем на 9 дней по сравнению с длительностью нетрудоспособности пациентов контрольной группы (соответственно 10,5 к/дня и 21,0 к/дня).
При диспансерном наблюдении в течение от одного года до 5 лет за 39 обследованными, имевшими ранее хроническое рецидивирующее течение, после проведенной висцеральной мануальной терапии рецидивы отмечены лишь у 18,9%, что подтверждает стабильность полученной ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные клинические (визуальные) и компьютерно-топографические критерии неоптимальности статической и динамической составляющей двигательного стереотипа позволяют выделить у пациентов с не-фроптозом три варианта формирования регионарного постурального дисбаланса мышц и установить их определяющую роль в клинике болевых мышечных синдромов в поясничной области.
2. Компенсация рефлекторных мышечных изменений при висцеральной мануальной терапии проявляется перераспределением нагрузок на интактные мышцы региона (квадратная мышца поясницы, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, наружная косая мышца живота). Это приводит к развитию неоптимального, но адекватного двигательного стереотипа, что, в свою очередь, включает вторичную цепь изменений в кинематической цепи в виде миофасциальных триггерных точек, нетипичности локализации отраженных болей и укорочения компенсаторно вовлеченных мышц.
3. Комплексное патогенетическое лечение и реабилитация больных с болевыми мышечными синдромами при нефроптозе целесообразно дополнить дифференцированной висцеральной мануальной терапией не¬фроптоза с учетом дисбаланса связок печени, толстого кишечника, желудка, что обеспечивает возможность дифференцированного воздействия на регионарный постуральный дисбаланс мышц. Курсовое лечение комплексным патогенетическим методом висцеральной мануальной терапии, дифференцированным в зависимости от варианта регионарного постурального дисбаланса мышц, увеличивает силу сокращения и амплитуду биоэлектрической активности подвздошно-поясничной мышцы (по данным электромиографии), устраняет статическую и динамическую перегрузку компенсаторно перегруженных мышц.


ЛИТЕРАТУРА

1. Васильева Л.Ф. Векторная электромиография тонусно-силового дисбаланса мышц // II международный конгресс прикладной кинезиологии. Москва, 1996. с.16-19.
2. Васильева Л.Ф. «Нейрогенные механизмы и патогенетическая мануальная терапия и др.» // Автореферат д.м.н., 1996, с.48.
3. Васильева Л.Ф., Михайлов A.M. Мануальная диагностика и терапия дисфункции внутренних органов. Ново¬кузнецк, 2002. 240с.
4. Веселовский В.П. Влияние ноцицептивной импульсации на патоморфоз вертеброгенных заболеваний. -Вертеброневрология, Казань, 1994. №1, с.7-8.
5. Заславский Е.С. Болевые мышечно-тонические и мышечно-дистрофические синдромы. //Автореферат дис-сертации д.м.н. М., 1980. 34с.
6. Иваничев ГА. Нейрофизиологические механизмы возникновения вертебровисцеральной боли. - Вертебро-неврология. 1994. №1, с.9-12.
7. Коган ОТ., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. Новосибирск. Наука, 1983. 214с.
8. Михайлов A.M. Висцеральная мануальная терапия. Клиника, диагностика, лечение. Новокузнецк, 1998.109с.
9. Михайлов A.M. Способ лечения болевых мышечных синдромов в поясничном отделе позвоночника. Патент №2175225 от 27.10.01.
10. Огулов А.Т. Висцеральная хиропрактика в старорусской медицине, или Мануальная терапия внутренних органов. М.: Латард, 1994,128 с. с илл.
11. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при функциональной патологии двига-тельной системы. Автореферат д.м.н., Новосибирск, 1998.
12. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Казань, 1997, т. 31, с.115-151
13. Пытель Ю.А. Нефрология. Медицина, 1995, т.2, с.356-362.
14. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. Казань: Книжный дом, 1995.
15. J.-P. Barral. Visceral manipulation II, 1995, р.200-223.
16. 0. Walther Applied Kinesiology (Sinopsis) Systems DS, 1988, 360p.
17. Travell&Simons. Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Volume 1. Upper Half of Body. Second Edition. David G. Simons, M.D. Janet G.Travell, M.D. Lois S. Simons, P.T. 1999, p.171-174, 242-243
18. Janda V. Muscle and joint correlation // In Junet. Pathol, of the Mot. Syst., Rehabilitacia. - Suppl. 10-11,- Bratislava, 1975, 154.
Иллюстрации l/l.A. Литвинова из книги Л.Ф. Васильевой «Мануальная диагностика и терапия». С.-Петербург: ИКФ «Фолиант». 1999.
 
© 2009 Medline.by. Support by CalidStyle.com