ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО И ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

PDF Печать E-mail
07.01.2010 16:31

ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО И ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

Е.А. Шумаков, Г.И. Шумахер
Алтайский государственный медицинский университет,
Алтайская краевая клиническая детская больница, г. Барнаул, Россия

GROUND ON POSSIBILITIES OF THE MANUAL THERAPY IN TREATMENT OF THE FIRST STAGE IDIOPATHIC AND DISPLASTIC SCOLIOSIS AT CHILDREN
E.A. Shumakov, G.I. Shumacher Barnaul, Russia

РЕЗЮМЕ
Авторами установлено, что причиной диспластического и идиопатического сколиоза первой степени у детей является укорочение нижней конечности и наступающий вследствие этого перекос таза. Основной причиной укорочения нижней конечности является функциональное блокирование костей таза. Лечение включало ликвидацию блокирования костей таза, устранение функциональных блоков на всем протяжении позвоночника, выработку правильного двигательного стереотипа, лечебную физкультуру. Коррекция оставшейся после ликвидации перекоса таза реберной деформации проводилась посредством временного удлинения укороченной до начала лечения нижней конечности с помощью ортопедической обуви.



SUMMARY
Authors revealed, that reason of the first stage idiopathic and displastic scoliosis in children is shorting leg and, in consequence of this, pelvis obliquity. The basic reason of the shortening leg is the functional blocking in the pelvis. Treatment include correction functional blocks in the pelvis and on all extent of a backbone, formation of correct motor stereotype, treatment gymnastics. Correction stayed after liquidation of a pelvis obliquity rib deformation carried out by the means of temporary lengthening of the shortening before treatment leg with the help of orthopedic footwear.
Key words: the first stage idiopathic and displastic scoliosis, children, manual therapy.


ВВЕДЕНИЕ

Сколиоз - это фиксированная дугообразная деформация позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающаяся торсией позвонков вокруг вертикальной оси.
По классификации Кобба [1958], сколиозы разделяются на пять основных групп:
1. Сколиозы миопатического происхождения, в основе которых лежит неполноценность мышц и связочного аппарата позвоночника - диспластические сколиозы.
2. Сколиозы на почве органических заболеваний нервной системы.
3. Сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер.
4. Сколиозы при заболеваниях грудной клетки, нарушающих статику позвоночника.
5. Идиопатические сколиозы.
В данной статье рассматриваются возможности мануальной терапии в лечении идиопатических и дисплас-тических сколиозов 1 степени с первичной дугой искривления до 15°. Частота сколиозов у детей составляет 5 -9%, из них 90% это пациенты с идиопатической и диспластической формами [3,4, 5,6, 7]. Поэтому разработка новых методов лечения данной патологии является актуальной.
В литературе имеются единичные данные о том, что укорочение (удлинение) нижней конечности и перекос таза (ПТ) могут быть причиной развития сколиоза [1,2,5,7]. Однако, роль этих нарушений в формировании сколиоза не исследовалась. Соответственно, недостаточно разработаны методы мануальной коррекции данного заболевания.

Теоретическое обоснование мануальной коррекции идиопатического и диспластического сколиоза 1 степени
Опыт лечения 250 детей школьного возраста с идиопатическим и диспластическим сколиозом 1 степени показал, что причиной сколиоза во всех случаях являлись укорочение (удлинение) одной из ног и развившийся вследствие этого перекос таза. В подавляющем большинстве наблюдений (более 98%) причиной появления разницы в длине нижних конечностей служило функциональное блокирование костей таза (чаще всего - различные виды крестцово-подвздошного блокирования), и лишь у 4 пациентов укорочение одной из ног было истинным.
Исходя из этих данных, авторы разработали концепцию развития сколиоза в данной группе больных [8]. Механизм развития представляется следующим: таз и, вследствие этого, крестец опущены в сторону укороченной ноги, что и задает отклонение поясничного отдела позвоночника (ПОП) от средней линии в сторону. Выявлено 4 варианта компенсации ПТ позвоночником, который стремится вернуться к средней линии и как можно меньше отклоняться от нее:

 



Рис.1                                         Рис.2                                     Рис.3                                      Рис.4
 
1. Искривление одной С - образной дугой: ПОП, грудной отдел позвоночника (ГОП) и шейный отдел позвоноч¬ника (ШОП) вершиной в сторону ПТ (рис. 1).
2. S - образное искривление: ПОП, ГОП с вершиной, направленной в сторону ПТ, ШОП - в другую сторону (рис.2).
3. S - образное искривление: поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника вершиной в сторону ПТ, верхнегрудной и шейный отделы - одной дугой в противоположную сторону (рис.3).
4. Искривление тремя дугами: ПОП вершиной в сторону ПТ, ГОП - в противоположную сторону от ПОП, ШОП -в противоположную сторону от ГОП (то есть в сторону искривления ПОП) (рис. 4).

Именно четвертый вариант компенсации ПТ чаще всего (до 80%) встречается у детей среднего и старшего школьного возраста и является наиболее благоприятным, так как сопровождается наименьшим отклонением позвоночника от средней линии и, вследствие этого, наименьшим его искривлением. Варианты с первого по третий не заданы чаще всего раз и навсегда, а, в порядке перечисления, являются этапами формирования компенсации ПТ и служат переходными к четвертому, наиболее благоприятному. 
Наличие того или другого варианта компенсации ПТ и темпы перехода его в следующие (как и стабилизация на 1 - 3 варианте) зависят от:
- возраста больного (чем младше ребенок, тем чаще встречаются начальные варианты компенсации),
- давности появления ПТ,
- степени выраженности мезенхимальной дисплазии,
- координации ребенка, степени его двигательной одаренности.
Следует отметить, что при сколиозе 1 степени после ликвидации косого положения таза осанка во фрон¬тальной плоскости полностью не выравнивается. Происходит это потому, что в ГОП сохраняется умеренно выра¬женное искривление, связанное с остаточной реберной деформацией, на причинах появления которой следует остановиться подробнее.
Известно, что при наклоне позвоночника в сторону появляется ротация позвонков. Например, в ГОП правилом является ротация в сторону искривления со смещением остистого отростка в направ¬лении, противоположном выпуклости сколиотической дуги. Именно поэтому, степень сколиотической деформации, определяемой при визуальном осмотре, кажется меньше, чем выявляемая у этого же больного при рентгенологическом исследовании. По данным К. Левит, Й. Захсе, В. Янда [1993], причиной этого явления служит разница в степени фиксации самих позвонков и их дужек. Реберно-поперечные суставы расположе-ны более латерально, чем реберно-позвоночные. При наклоне вбок ребра сближаются на стороне наклона, что тормозит это движение. При этом торможение из-за более длинного плеча рычага в первую очередь переносится на реберно-поперечные отростки, связанные с телами дужек, что и обусловливает меньшую способность позвоночника к наклону на уровне дужек, чем на уровне тел позвонков, имеющих меньшую степень фиксации. Разница в степени наклона позвоночника в сторону на уровне тел позвонков и его дужек и обусловливает ротацию [5].
Исходя из изложенного, авторами разработана концепция развития реберной деформации при идиопати-ческом сколиозе. Если рассмотреть процесс ротации грудного позвонка в поперечной плоскости, то становится очевидным, что ротация через реберно-позвоночные суставы вызывает деформацию ребер выпуклостью кзади на стороне искривления позвоночника, кпереди - с противоположной стороны.
В первое время после появления искривления ГОП реберная деформация нестойкая, исчезающая в горизонтальном положении, когда отсутствует ПТ, следствием которого является искривление позвоночника, в том числе, грудного его отдела. Это состояние соответствует принятому в ортопедии термину «нарушение осанки во фронтальной плоскости», и коррекция ПТ на этом этапе приводит к полной ликвидации отклонения позвоночника в сторону от средней линии в вертикальном положении больного [9]. Если коррекция таза своевременно не выполнена, то в последующем, при длительном действии вертикальных нагрузок, появляется фиксированный (структурный) компонент реберной деформации (РД), уже не исчезающий в горизонтальном положении. 
При этом в вертикальном положении РД усиливается за счет ПТ и присоединения нефиксированного (функционального) компонента. Коррекция ПТ на этом этапе приводит к исчезновению лишь нефиксированного компонента РД (примерно 2/3 - 3/5 от общей). Оставшаяся фиксированная часть РД вызывает остаточную фиксированную ротацию (торсию) позвонков и, вследствие этого, остаточное искривление ГОП. Последнее вызывает намного меньшее, чем до коррекции ПТ, нестойкое (появляющееся только в вертикальном положении) искривление ПОП и ШОП в пределах того варианта компенсации ПТ, который отмечался у больного до начала коррекции. В дальнейшем, при отсутствии рецидива ПТ, остаточное нарушение осанки не прогрессирует.


Принципы мануальной терапии идиопатического сколиоза 1 степени

Исходя из изложенных выше причин развития, авторы разработали методику мануальной терапии так называемого идиопатического сколиоза 1 ст. (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2002120162/14(021088) от 4 июня 2003 г., Россия). Лечение начинается с коррекции ПТ путем ликвидации в нем функциональных блоков. После коррекции перекоса таза необходима ликвидация функционального блокирования на всем протяжении позвоночника. Для профилактики рецидива блокирования необходимо укрепление связочно-мышечного аппарата позвоночника путем рациональной лечебной физкультуры, коррекции нарушения осанки в сагиттальной плоскости и создание оптимального двигательного стереотипа.
Коррекция фиксированной части РД проводится на втором курсе лечения через 3-4 недели после начала первого. Это время необходимо для закрепления нового двигательного стереотипа. Суть методики заключается в следующем. Если исходить из того, что причиной РД является ПТ, то логичным представляется признать следующее предположение: перекос таза в противоположную сторону и наступающие вследствие этого изменения в грудном отделе позвоночника и ребрах компенсируют остаточную (фиксированную) РД. Наш опыт показал, что стойкий перекос таза в противоположную от исходной сторону в течение от 1,5 до 4 месяцев приводит к полному или почти полному исчезновению фиксированной РД, и после выравнивания таза - идеальную или близкую к идеальной ликвидацию нарушения осанки во фронтальной плоскости.
Перекос таза в противоположную сторону достигается удлинением ранее укороченной ноги с помощью ортопедической обуви. Степень удлинения нижней конечности подбирается индивидуально и составляет 0,8 -1,3 см. Следует отметить, что ПТ в противоположную от начальной сторону - ситуация временная, на период исправления фиксированной РД.
Однако полной ликвидации РД удается достигнуть не всегда. Это связано с тем, что больной часто «проходит» несколько этапов формирования компенсации ПТ (рис.1 - 4). При этом максимально проявляющиеся на вершине искривления ГОП реберные деформации, характерные для каждого этапа, «наслаиваются» друг на друга. В данной ситуации на втором курсе лечения с помощью ортопедической обуви можно устранить только ту РД, которая соответствует последнему варианту компенсации. Именно этим объясняется невозможность полной ликвидации остаточного искривления позвоночника на втором курсе лечения у таких больных. Однако, это не является противопоказанием ко второму курсу лечения, так как фиксированная РД, соответствующая последнему варианту ПТ, обычно выражена больше, чем предыдущие. Ее устранение в данной ситуации значительно уменьшает оставшееся после ликвидации ПТ искривление ГОП.




ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причиной идиопатического и диспластического сколиоза является блокирование крестцово-подвздошного сочленения, приводящее к укорочению (удлинению) нижней конечности и перекосу таза. Однако, ликвидация перекоса таза не приводит к полному выздоровлению, так как сохраняется фиксированная часть реберной де¬формации в грудном отделе позвоночника, вызывающая остаточное его искривление.
Коррекция фиксированной части реберной деформации возможна путем временного удлинения укороченной до начала лечения нижней конечности с помощью ортопедической обуви. Это лечение необходимо сочетать с лечебной физкультурой, коррекцией нарушения осанки в сагиттальной плоскости и выработкой оптимального двигательного стереотипа. В дальнейшем больной нуждается в диспансерном наблюдении у мануального терапевта, так как возможен рецидив крестцово-подвздошного блокирования и перекоса таза.



ЛИТЕРАТУРА:

1. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997.277с.
2. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993, с. 15-425.
3. Лопушанский П.Г. Соматические дисфункции у детей. Причины возникновения и их роль в формировании ортопедической патологии. - Мануальная терапия. 2001. №2, с.64-66.
4. Минеев К.П. Руководство по ортопедии. Ульяновск: Симбирская книга, 1998, с. 99 -110.
5. Ортопедия и травматология детского возраста. Руководство для врачей. Под ред. М.В.Волкова, Г.М. Тер - Егиазарова. М.: Медицина, 1984, с. 87-104.
6. Прогнозирование течения сколиоза у детей. Информационное письмо. Составители И.А.Норкин, В.А. Винокуров. Саратов, 1992. Юс.
7. Травматология и ортопедия. Учебная литература для студентов мед. вузов. Под ред. Х.А.Мусалатова, Г.С. Юмашева. М.: Медицина, 1995, с. 488-498.
8. Шумахер Г.И., Шумаков Е.А. Мануальная терапия идиопатического сколиоза 1,1-2 степени у детей. Методические рекомендации. Барнаул, 2000.22 с.
9. Шумаков Е.А., Шумахер Г.И. Способ лечения нарушений осанки во фронтальной плоскости. Патент на изобретение №2192238 от 10 ноября 2002 г., Россия.

 
© 2009 Medline.by. Support by CalidStyle.com