ПАТОЛОГИЯ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА И ВОЗМОЖНОСТИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЕЕ КОРРЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

PDF Печать E-mail
07.01.2010 19:13

ПАТОЛОГИЯ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА И ВОЗМОЖНОСТИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЕЕ КОРРЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

Е.Г. Скрябин
Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень, Россия

PATHOLOGY ARTICULATION OF A PELVIS AND OPPORTUNITIES
OF MANUAL THERAPY FOR ITS CORRECTION
AT THE PREGNANT WOMEN WITH DISEASE SPINE

E.G. Skrjabin
The Tyumen medical academy, Russia

РЕЗЮМЕ
У 430 беременных женщин с заболеваниями позвоночника проведена мануальная диагностика и мануальная терапия сочленений таза. Установлено, что чаще всего поражаются крестцово-подвздошные сочленения - 52,5% случаев, на втором месте по частоте стоит патология лонного сочленения -15,3%, на третьем - крестцово-копчикового -10,9% случаев. Эффективность от использования методик мануальной терапии для купирования болевого синдрома в крестцово-подвздошных сочленениях составляет 81,8% случаев, в крест-цовокопчиковом - 68% случаев. Лечение болевого синдрома в лонном сочленении оказалось эффективным в 56% клинических наблюдений.



SUMMARY
At 430 pregnant women with disease of a spine conduct manual diagnostics and therapy articulation of a pelvis. Is established in 52,5% of cases are change articulatio sacroiliaca, on the second place on f reguency there is as a pathology symphisis pubica -12,5%, on third - articulatio sacrococcygea -10,9% of cases. The efficiency from use of manual therapy for treatment pain in articulation sacroiliaca makes 81,8% of cases, in articulation sacrococcygea -68,0% of cases. The treatment pain in symphisis pubica has appeared effective in 56,0% of clinical supervision.
Key words: the pregnant women, pain, spine, articulation of a pelvis.

Боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и сочленениях таза являются частой жалобой женщин, вынашивающих беременность. Акушерами подобные жалобы чаще всего расцениваются как осложненное тече¬ние периода гестации с назначением соответствующей терапии в условиях отделения патологии беременных. Лишь в редких случаях, при наличии у женщины очевидной для окружающих вертеброгенной деформации, чаще всего сколиотической, или указаний в анамнезе на переломы тел позвонков и костей таза, беременная направля¬ется на консультацию к ортопеду или неврологу для подтверждения вертеброгенной патологии, как причины болей, и получения рекомендаций о способе родоразрешения.


ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить частоту и характер экстравертебральных нарушений в сочленениях таза у беременных женщин, страдающих диспластическими и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночного столба.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ



Материалом для исследования послужили результаты динамического наблюдения и лечения 430 беременных и родильниц с болевым синдромом различной интенсивности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, сочленениях таза, ягодичных областях, обусловленным вертеброгенной патологией. Для постановки диагноза заболеваний позвоночника и сопутствующих экстравертебральных нарушений в сочленениях таза у беременных женщин использовали анамнестические данные, оценку жалоб, результаты клинического вертебрологического исследования и мануальной диагностики, анализировали имеющиеся на руках у женщин медицинские документы (выписные эпикризы, результаты нейрофизиологических методов исследования, рентгенограммы и томограммы). 
По показаниям, учитывая недопустимость использования лучевых методов исследования у женщин в период гестации, для объективной диагностики заболеваний позвоночника применяли оригинальные авторские устройства [5,6,7]. Оценку степени тяжести вертеброгенного болевого синдрома проводили с помощью шкалы В.В. Кузьменко [1 ], адаптированной для использования ее у беременных [заявка № 2003105638/20, приоритет от 28.03.2003.]. Для проведения дифференциальной диагностики болевого синдрома при необходимости привлекали коллег - терапевта, уролога, невролога, онколога. В послеродовом периоде, по клиническим показаниям и с согласия родильницы, проводили рентгенологическое и томографическое исследования позвоночного столба, костей и сочленений таза.
Мануальную диагностику сочленений таза проводили по общепринятым в мануальной терапии принципам и правилам [2,5], с учетом того, что нашими пациентами были беременные женщины. Для этих целей изготовили устройство [6], которое затем использовали и для проведения лечебных сеансов, направленных на купирование болевого синдрома в сочленениях таза и ягодичных областях.
Статистическая обработка результатов исследования проведена по общепринятым методикам с расчетом средней арифметической и ее стандартной ошибки. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента.


РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ



В результате проведенного исследования установлено, что первое место по частоте у беременных женщин занимают дегенеративно-дистрофические поражения позвоночного столба и, прежде всего, инволютивный и посттравматический остеохондроз - 309 (72%) беременных. На втором месте по частоте - сколиотическая болезнь I-III степени тяжести по классификации В.Д. Чаклина [9] - 73 (17%) беременных. В эту группу не вошли женщины, имевшие сколиотическую деформацию в пределах I степени (до 10°) без асимметричного выстояния одной половины грудной клетки, четко выраженной асимметрии надплечий, лопаток, межлопаточных промежутков, треугольников талии, ягодичных складок, паравертебральной мышечной асимметрии, малой разновысокости ног. Имевшийся сколиоз у этих женщин был расценен как вторичный, сопутствующий остеохондрозу позвоночно-двигательных сегментов [12], и по этой причине указанные женщины были отнесены в группу беременных с остеохондрозом. У 48 (11 %) беременных диагностированы (в том числе и рентгенологически) анома¬лии развития поясничного отдела позвоночника и пояснично-крестцового перехода. 
Имевшаяся патология была представлена незаращением задней части дуги L5 и S1 позвонков или всего крестцового канала, люмбализацией S1 и сакрализацией L5 позвонков, клиновидным полупозвонком. В эту же группу вошли женщины (11 человек), у кого был диагностирован спондилолистез L5 позвонка, подтвержденный во время беременности при исследовании женщины на гинекологическом кресле, а в послеродовом периоде - рентгенологически. У всех женщин спондилолистез сформировался на фоне спондилолиза - хрящевой прослойки в межсуставной части дуги позвонка [4,13], в 3 случаях эта патология была двустронней, при одностороннем поражении чаще была измене¬на правая часть дуги.
При оценке жалоб и результатов мануальной диагностики сочленений таза было установлено, что чаще всего поражались крестцово-подвздошные сочленения (КПС) в сравнении с лонным (р<0,05) и крестцово-копчиковым (р<0,05) (таблица № 1).

Таблица 1
ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЭКСТРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В СОЧЛЕНЕНИЯХ ТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН



 

В сравнении по нозологическим формам вертеброгенной патологии, наиболее часто отмечено вовлечение в патологический процесс КПС во всех группах беременных женщин, также подтвержденное результатами статистической обработки.
На втором месте по частоте болевой синдром локализовался в лонном сочленении, как в общей группе беременных женщин, так и по нозологическим формам вертеброгенной патологии (таблица 1). Реже всего у исследуемых беременных боли были отмечены в крестцово-копчиковом сочленении (таблица 1).
У 72 (31,8%) беременных, имевших патологию КПС, отмечена стойкая контрактура грушевидной мышцы с одноименной стороны, проявляющаяся болью, болезненностью при пальпации в проекции большого седалищного отверстия и ограничением внутренней ротации бедра. У части женщин при ходьбе отмечалась хромота. С меньшей частотой синдром грушевидной мышцы диагностирован у беременных с изменениями в лонном и крестцово-копчиковом сочленении, соответственно в 9% и в 14% случаев. Клинические проявления этой патологии были аналогичными тем, что были отмечены у беременных с поражением КПС.
Еще одной клинической особенностью поражения КПС у беременных было частое вовлечение в патологический процесс тазобедренного сустава с одноименной стороны и пояснично-крестцового перехода (позвоночно-двигательный сегмент L5-S1). В.Д. Чаклиным [9] была описана так называемая «функциональная триада», объединяющая в единое целое, в функциональном отношении, три указанных важнейших анатомо-физиологических составляющих опорно-двигательного аппарата человека. Развитие патологии в одном из этих анатомических образований приводило, со временем, к дегенеративно-дистрофическим поражениям двух других.
На рентгенограммах тазобедренных суставов, которые имелись на руках у части беременных или были выполнены в послеродовом периоде, отмечены патологические изменения: уменьшение коэффициента покрытия головки бедра вертлужной впадиной (следствие дисплазии), сужение щели, остеопороз проксимального отдела бедра, в двух случаях обнаружена кистозная перестройка межвертельной области и шейки. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника также были выявлены патогномоничные симптомы остеохондроза межпозвонкового диска LV-SI: снижение высоты, уменьшение вертикального и горизонтального размеров межпозвонкового отверстия, спондилез.
Патология в КПС у беременных женщин носила как функциональный, так и органический характер. При появлении болей в проекции КПС во время вынашивания беременности, особенно если с момента их появления прошло не более 3-4 недель, болевой синдром расценивался как следствие функционального блока. При проведении мануальной диагностики это и подтверждалось - подвижность в сочленении была заметно ограничена в сравнении с противоположной стороной. Если же боли беспокоили женщину в течение длительного времени, в том числе и до беременности, с характерной иррадиацией, то болевой синдром расценивался как следствие крестцово-подвздошного периартроза. У части женщин это было подтверждено при компьютерной томографии КПС в послеродовом периоде. Выявлены явления склероза в области ушковидных поверхностей, неровность симметричность участков щели КПС. 
В общей сложности, функциональные блоки, как причина болевого синдрома в КПС, нами диагностированы в 197 (87,2%) случаях, крестцово-подвздошный периартроз - в 28 (12,4%). В одном (0,4%) клиническом наблюдении при компьютерной томографии была диагностирована ксантагранулема подвздошной кости (диагноз был установлен гистологически, после оперативного удаления опухоли), клинически проявляющаяся болью в проекции щели правого КПС. Ни в одном случае не отмечено воспалительных (сакроилеит) или аутоимунных (анкилозирующий спондилоартрит) процессов в сочленении. Наиболее часто изменения локализовались слева: 171 (75,6%) беременная с остеохондрозом и 31 (64,5%) беременных с аномалиями развития позвоночника. У беременных со сколиозом преимущественно поражалось КПС с вогнутой стороны сколиотической дуги (первичной или компенсаторной) поясничного отдела позвоночника. Преобладали флексионные (75%) функциональные блоки над экстензионными.
Основной причиной появления функциональных блоков в КПС считаем изменение биомеханики позвоночного столба, в том числе, и неполноценного в функциональном отношении при его заболеваниях, когда по мере увеличения в размерах беременной матки, появляется гиперлордорз в поясничном отделе позвоночника, в результате чего значительная часть нагрузки концентрируется в межпозвонковых суставах поясничного отдела и КПС.
Боли в лонном сочленении отмечены у 66 (15,3%) беременных (таблица 1). В 5 (7,5%) случаях женщины указывали на расхождение лонных костей во время предыдущих родов. Во всех случаях лечение проводилось консервативно. С наступлением настоящей беременности у них, чаще всего, с 15-18 недель, боли в проекции лона появились вновь и усиливались по мере увеличения срока гестации. У большинства же женщин боли в проекции лона появились во второй половине беременности и также усиливались по мере увеличения в объеме и весе беременной матки. При пальпации у них определялся диастаз между лонными костями, не превышающий12-15 мм, отмечалась болезненность лона, укорочение и болезненность коротких аддукторов бедер.
При осложненном течении беременности боли в лонном сочленении акушерами расцениваются как проявление гестоза. Но даже и при наличии у женщины гестоза не следует забывать о том, что в организме беременной происходят выраженные гормональные изменения, связанные с развитием и ростом плода, «самоподготовкой» родовых путей к предстоящим родам. Эти изменения касаются и фосфорно-кальциевого обмена [10]. 
При неосложненном течении беременности снижение минеральной плотности костной ткани различной степени регистрируется у 28% беременных, при наличии у женщины гестоза - у 47%. Порозными чаще всего являются именно лонные кости, к которым крепятся приводящие мышцы бедер. Из 66 беременных, предъявляющих жалобы на боли в лонном сочленении, укорочение приводящих мышц отмечено у 51 (77,2%) женщины. Эта мышечная патология, на наш взгляд, является одной из основных причин болей в лоне, так как при своем сокращении, например, во время ходьбы, мышцы «раздражают» порозную лонную кость, что проявляется болью. Расхождения лонных костей во фронтальной плоскости, характерные для функционального блока в лонном сочленении, ни клинически, ни рентгенологически не было отмечено ни у одной беременной.
На боли в крестцово-копчиковом сочленении предъявляли жалобы 47 (10,9%) беременных (таблица 1). Боли беспокоили, в основном, во время сидения на твердой поверхности. Семь (14,9%) женщин отметили травмы копчика в анамнезе, при этом 4 человека указали на его перелом. При исследовании, в том числе, и через прямую кишку, у 39 (82,9%) женщин отмечалась болезненность копчика при его сгибании и разгибании, а у 8 (17,1%) - полное отсутствие подвижности в крестцово-копчиковом сочленении. На имевшихся у 6 женщин на руках рентгенограммах копчика и крестца в боковой проекции в 3 случаях отмечена неправильная его консолидация. Копчик не «повторял» переднюю полусферу крестца, а занимал по отношению к нему угол в 90° и менее. Такое расположение копчика чревато развитием тяжелых осложнений в процессе родов, так как головка плода, прежде чем прорезаться, «скользит» по передней поверхности крестца и «отодвигает» копчик кзади. При неправильно консолидированном переломе копчика этого в полной мере не происходит и вероятность получения травмы новорожденным довольно велика. В таких случаях, по результатам наших наблюдений, не всегда роды заканчиваются образованием только кефалогематмы у новорожденного, встречаются и более тяжелые осложнения.
Одной из причин функциональных блоков в крестцово-копчиковом сочленении у беременных женщин, по нашему мнению, является изменение биомеханики позвоночника, когда нагрузка при сидении приходится не на седалищные бугры одноименных костей, а на крестец и копчик. В сохранении женщиной, по возможности, правильной осанки, что достигается ношением в ранние сроки беременности грудопоясничного корсета, а в более поздние - дородового бандажа, фиксирующего поясницу и живот, скрыт немалый резерв снижения частоты болей в крестцово-копчиковом сочленении.
Лечение болевого синдрома в позвоночнике и в сочленениях таза у женщин в период гестации имеет свои отличительные особенности. Главное из них заключается в том, что базовое средство в лечении обострений дегенеративно-дистрофических заболеваний - нестероидные противовоспалительные препараты - противопоказаны беременным в течение всего срока гестации, из-за присущего им эмбриотоксического и тератогенного воздействий, либо из-за неизученности фармакокинетики и фармакодинамики в организмах матери и плода [3]. Именно поэтому предпочтение в проводимой терапии болевого синдрома следует отдавать немедикаментозным методам, в том числе, и мануальной терапии.
Для проведения лечебных сеансов изготовили устройство [6], использование которого исключало давление на беременную матку, при проведении мобилизации функциональных блоков и постизометрической релаксации мышц тазового дна и ягодиц в положении женщины, лежа на животе, особенно во второй половине беременности.
Выполнение непосредственно методик мало чем отличалось от общепринятых. Естественно, что исключались манипуляции, и, что очень важно, старались достичь полного психологического контакта с пациенткой, объясняя суть имеющейся у нее патологии и необходимости использования немедикаментозных методов лечения. 
Немаловажное значение для беременной имеет мнение лечащего врача акушера-гинеколога о необходимо¬сти использования для купирования болевого синдрома именно массажа, мобилизации сочленений таза, постизометрической релаксации мышц ягодичной области.
В результате применения щадящей мобилизации КПС купировать или уменьшить степень выраженности болевого синдрома удалось в 81,8% случаев. Несколько меньше хороших и удовлетворительных результатов (68%) удалось достичь при мобилизации копчика и крестцово-копчиковых связок. У женщин с болевым синдромом в лонном сочленении мобилизацию лонных костей не проводили, ограничившись использованием сухого тепла на приводящие мышцы бедер, их массажа и постизометрической релаксации, а также ортопедических укладок. Проводили с женщинами беседы о необходимости регулярного употребления в пищу продуктов богатых фосфором, кальцием, микроэлементами, а также с 36-37 недель беременности назначали кальций-Д3 Никомед в соответствии с рекомендациями Э.А. Щербавской [11]. Положительный эффект от использования описанного комплекса лечения у беременных с болевым синдромом в лоне отмечен в 56% случаев.
В руководствах по мануальной терапии указывается, что этот метод лечения является относительным противопоказанием для использования его у женщин в период беременности. На наш взгляд, мануальная терапия, при правильно поставленном диагнозе, исключении (в том числе и по результатам дополнительных методов исследования) опухолевых, специфических и воспалительных процессов в сочленениях таза, использовании щадящих мобилизационных методик, при наличии абсолютных противопоказаний к назначению женщинам в период беременности нестероидных противовоспалительных препаратов, является эффективным методом лечения актуальных функциональных блоков, проявляющихся болевым синдромом и отягощающим течение гестационного периода.
Противопоказанием для проведения мануальной терапии у беременных с болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника и в сочленениях таза считаем хроническую плацентарную недостаточность в стадии декомпенсации, повышенный тонус матки, угрозу прерывания беременности, гестоз тяжелой степени, обострения соматической экстрагенитальной патологии.


ЛИТЕРАТУРА
1. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис ЭР. Психологические методы количественной оценки боли. - Советская медицина. 1986. № 1, с. 44-48.
2. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. Пер. с нем. Москва: Медицина, 1993. 510 с.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. // Пособие для врачей. Издание 14, переработанное, исправленное и дополненное. Москва: ООО «Издательство Новая Волна», 2001. Том 1, с. 163-175.
4. Митбрейт И.М. Спондилолистез. Москва: Медицина, 1978. 271 с.
5. Ситель А.Б. Мануальная медицина. Москва: Медицина, 1993. 223 с.
6. Скрябин Е.Г., Брынза Н.С., Иванова Н.В., Кудин С.А. Устройство для постизометрической релаксации мышц у беременных. - Полезные модели. Промышленные образцы. 1998. № 11, с. 10-11.
7. Скрябин Е.Г., Кучерюк В.И., Кудин С.А. Устройство для диагностики заболеваний позвоночника у беременных. - Полезные модели. Промышленные образцы. 1999. № 10, с.9.
8. Скрябин Е.Г., Прокопьев Н.Я., Бреев Д.М. Устройство для исследования поясничного лордоза у беременных женщин. - Изобретения. Полезные модели. 2003. № 18 (V ч.), с. 1010.
9. Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А. Сколиоз и кифозы. Москва: Медицина, 1973. 255 с.
10. Щербавская Э.А. Комбинация карбоната кальция и холькальциферола в профилактике и лечении нарушений кальций - фосфорного обмена и костного метаболизма у беременных женщин и новорожденных. / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: Владивосток, 2001. 24 с.
11. Щербавская Э.А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И. Кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм при нор¬мально протекающей беременности и осложненной поздним токсикозом. - Гинекология. 2001. Том 3, №5, с. 187-190.
12. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. Москва: Медицина, 1984. 381 с.
13. Meyerding H.W. Spondylolisthesis. Surgical fusion of lumbosacral portion of spinal column and interarticular facets. Use of autogenous bone grafts for relief disabeing backache//J. Intern. Coll. Surg. -1956. - Vol.26. - P. 566-591.
 
© 2009 Medline.by. Support by CalidStyle.com