ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ МЕТОДАМИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

PDF Печать E-mail
17.01.2010 15:15

ЛЕЧЕНИЕ КОСОГЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ

МЕТОДАМИ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

А.Ф. Беляев, В.Я. Мельников, М.А. Яковлева, И.Г. Степанов, Л.К. Ярлыкова, В.И. Негода Владивостокский государственный медицинский университет (кафедра восстановительной и мануальной медицины и кафедра глазных болезней), Приморский институт вертеброневрологии и мануальной медицины, г. Владивосток, Россия

MANUAL THERAPEUTIC TREATMENT OF CHILD'S STRABISMUS

  1. Beliaev, V. Melnikov, M. Yakovleva, I. Stepanov, L. larlykova, V. Negoda Vladivistok, Russia

 РЕЗЮМЕ

 Патобиомеханические изменения мышечно-скелетной си­стемы, краниальных структур и висцеральных органов яв­ляются важным звеном в формировании и поддержании косоглазия у детей. Нормализация двигательного стерео­типа приводит к уменьшению угла косоглазия и повыше­нию остроты зрения. Ключевые слова: косоглазие, дети, мануальная терапия.

 

 SUMMARY

 Pathobiomechanic changes (РВМС) of Loco-motorium, cranial and visceral structures form an important link in child's strabismus development and maintenance. Normalization of motive stereotype decreases a squint angle and improves vision acuteness.

Key words: strabismus, children, manipulation

 По данным статистики, от 2,0 до 2.5% детей страдает косоглазием и амблиопией, которые появляются в первые три года жизни и более чем в половине случаев сопровождаются понижением остроты зрения на одном или обоих глазах [1].

Нарушения функции глазодвигательных нервов и мышц является одной из трудноразрешимых проблем офтальмологии, часто требующей хирургического вмешательства. В патогенезе косоглазия большую роль зани­мает перинатальная отягощенность, которая за последние 10 лет возросла в 1,9 раза и составила 544,7 на 1000 родившихся [2]. По результатам исследований V. Frymann [15], тяжелая родовая травма черепа встречается в 10% случаев, и еще у 78% детей имеются менее выраженные повреждения черепа. Различного рода нарушения, возникаю­щие обычно в перинатальном периоде, проявляются ограничением подвижности краниальных структур [9].

По данным Т. Гейтс [5], 95% детей в Европе рождаются с различными травмами шейного отдела позвоноч­ника (ШОП) и спинного мозга, которые часто не диагностируются, что может в последующем приводить к разви­тию осложнений в виде синдрома периферической цервикальной недостаточности и миатонического синдрома. В этот процесс не могут быть не вовлечены и глазодвигательные мышцы [10].

Субклинические, выявляемые только при специальных исследованиях, проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга среди «практически здоровых» детей встречаются в 21,2% случаев [12]. Функциональные блоки (ФБ) в ШОП и шейно-грудном переходе и/или наличие гипермобильности в других отделах являются причиной раздражения позво­ночного сплетения, что уменьшает скорость объемного кровотока в позвоночных артериях на одну треть от исходной величины. В зависимости от силы раздражения возникает как вазоконстрикторный, так и вазодилата-торный эффекты. В результате происходит спазм сосудов сетчатки глаз со зрительными расстройствами - ощу­щением нечеткости зрительного восприятия в виде дымки, тумана, точек и мушек перед глазами [11].

Консервативные методы лечения таких пациентов заключаются в различного рода стимуляции рефлексо­генных зон, фото - и лазеростимуляции сетчатки, применении аппаратных методик и различных видов гимнас­тики для глазных мышц. Однако во многих случаях такое лечение не дает стойкого или значительного улучшения. Все эти обстоятельства заставляют искать новые эффективные пути устранения патологии глазодвигательного аппарата [8]. Одним из перспективных методов лечения представляется мануальная терапия [3, 4, 6, 7].

Целью исследования явилась разработка критериев отбора и методов мануальной терапии косоглазия у детей, оценка эффективности этого способа лечения. Анатомо-физиологическими предпосылками к проведению мануальной терапии является своеобразие строения органа зрения. Стенки орбиты глаза покрыты надкостницей, которая тесно сращена с костным остовом только по ее краю и в области зрительного отверстия, где она вплетается в твердую мозговую оболочку, окружа­ющую зрительный нерв. Все прямые и верхняя косая мышца берут начало от общего сухожильного кольца, расположенного у вершины глазницы вокруг зрительного нерва. Капсула или фасция Тенона начинается от склеры, срастается с твердой мозговой оболочкой, покрывающей зрительный нерв, и, окружая глазное яблоко, направляется вперед. В области экватора глаза, где через фасцию проходят сухожилия мышц глазного яблока, она окутывает эти мышцы и утолщается, образуя параллельное экватору фиброзное кольцо, связанное тяжами с надкостницей стенок глазницы. Тенонова сумка подвешивает глазное яблоко в орбите, удерживая его в опреде­ленном положении и одновременно разделяя глазницу на два отдела, благодаря чему глаз в теноновой капсуле напоминает шаровидный (например, как плечевой) сустав [1].

Важную роль в обеспечении устойчивого положе­ния глазных яблок в глазницах играют мышечные связки («элероны»), в том числе, внутренняя и наружная, эластично соединяющие соответствующие прямые мышцы с латеральной и медиальной стенками глазницы и соответствующими (медиальная и латеральная) спайками век [13].

На консультацию и лечение к мануальному терапевту детей с косоглазием направлял врач офтальмолог после обследования (визометрия по таблицам и на аппарате «Форбис», офтальмоскопия, биомикроскопия, эхобиометрия, определение характера зрения по цветотесту, определение подвижности глазных яблок по 8 меридианам на коордиметре, состояние конвергенции, фузионные резервы и состояние сенсорных связей на аппарате «Синаптофор», электрофизиологические показатели) и установления нозологического диагноза. Так­же проводилась консультация невролога, исследовали вертебральный и мозговой кровоток методом доппле-рографии или реоэнцефалографии. Осмотр офтальмологом проводился до начала лечения, после окончания курса лечения примерно через 2-3 недели и в процессе лечения 1 раз в 6 месяцев.

Мануальный терапевт устанавливал функциональный (патобиомеханический) диагноз, определял показа­ния и противопоказания к применению различных методов мануальной терапии, выбирал тактику последова­тельного применения различных приемов. Двигательный стереотип изучали в покое и при ходьбе, оценивали отдельные локомоторные паттерны, постуральный дисбаланс мышц, укороченные и расслабленные мышцы, тонус покровных и глубоких фасций, наличие триггерных пунктов в мышцах туловища, конечностей, головы и в жевательной мускулатуре. Дополнительно определяли тонус мягких тканей по краю орбиты глаз и ограничение пассивного вращения глазных яблок, тестировали вертебральные дисфункции (функциональные блоки) в по­звоночных двигательных сегментах (ПДС), различного пространственного расположения и степени выраженно­сти, гипермобильность в ПДС, оценивали дисфункции таза, ребер и суставов конечностей. Определяли краниаль­ные дисфункции, первичный респираторный ритм, висцеральный ритм и висцеральные дисфункции.

Нами были разработаны следующие критерии отбора детей на лечение у мануального терапевта: дети с различными видами косоглазия (содружественное, альтернирующее, сходящееся, расходящееся, с вертикаль­ным компонентом, паралитическое); дети с факторами риска развития косоглазия; дети с нарушениями аккомо­дации, конвергенции, с амблиопией; дети с визуально определяемыми диспропорциями лицевого и мозгового нерепа и аномалиями строения и прикрепления глазодвигательных мышц; дети с неоптимальным двигательным стереотипом (нарушение осанки, сколиоз, кифоз); дети с клиническими признаками перинатального поражения нервной и костно-мышечной систем; дети с клиническими признаками приобретенных травм нервной системы, черепа и позвоночника.

Под наблюдением находилось 108 детей с различными видами косоглазия в возрасте от 3 до 16 лет (табл.1). При анализе преморбидных факторов было выявлено, что у всех матерей детей с косоглазием имела место патология беременности и тяжелые роды. Велика доля «плановых родов» - 73,2%, при которых применялась родостимуляция или надавливание на живот в потужном периоде, или то и другое вместе, или оперативное родоразрешение.

В анамнезе у большинства детей отмечалась перинатальная энцефалопатия (94,7%), дисбакте-риоз кишечника (36,8%), ослабление иммунного статуса организма (84,2%). У большинства детей (94,7%) име­лись умеренно выраженные нейровегетативные проявления в виде мраморное™ кожных покровов, гипергидро­за кистей и стоп. У части пациентов (58,0%) отмечалась моторная неловкость. Косоглазие сочеталось с нарушени­ем осанки у 78,9% детей, со сколиотической болезнью различной степени у 21,1% детей.

Мануальное тестирование выявило ФБ верхних головных суставов (0-С1) у 75% детей, ФБ ПДС средне- и нижнешейного отдела позвоночника - у 96,4% и верхнегрудного отдела - у 32,4%. Практически у всех детей был нарушен краниальный ритм, наблюдались дисфункции сфенобазилярного симфиза (торсия, латерофлексия с ротацией, боковое натяжение), у 22,2% детей была диагностирована сфеномаксилярная компрессия, у 50,9% -дисфункции височных костей. Ритм печени также был изменен у всех детей, часто встречалось укорочение связок печени. У 72% отмечался спазм латеральных птеригоидов, тонус мягких тканей по краю орбиты был изменен, пассивные движения глазных яблок ограничены.

 

     КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ КОСОГЛАЗИЯ                                                 Таблица 1

Виды косоглазия

Количество больных

 

 

абс.

%

Косоглазие содружественное, сходящееся, альтернирующее, монолатеральное

69

63,9

Косоглазие содружественное, сходящееся, содружественное, альтернирующее с вертикальным компонентом

18

16,7

Косоглазие содружественное, расходящееся, альтернирующее

15

13,9

Косоглазие содружественное, расходящееся, с вертикальным компонентом

1

0,9

Косоглазие вертикальное

3

2,8

Гетерофория

1

0,9

Косоглазие паралитическое

1

0,9

Всего

108

100,0

 

Процедуры мануальной терапии длительностью 20-30 мин. выполнялись 1 раз в 5-7 дней. Первый курс лечения состоял из 5-6 процедур в течение полутора месяцев. Вначале применялись методики общего мануаль­ного воздействия, направленные на коррекцию дисфункций в биокинематической цепи «стопы - таз - позвоноч­ник - череп», проводился баланс фасций. Затем применялись краниосакральные техники: коррекция дисфунк­ций сфенобазилярного симфиза, мобилизация швов мозгового и лицевого черепа. Тщательно выявлялись и устранялись фиксации в швах костей орбиты глаз, обязательно восстанавливалось верхнее и нижнее «вставле­ние» сошника.

Со второй - третьей процедуры применялись местные техники воздействия на мягкие ткани глазницы и глазное яблоко. После определения смещаемости тканей по краю орбиты глаза в разные стороны, выявления резерва их движения и исследования вращения глазных яблок вправо и влево при одновременном вращении в противоположную сторону тканей по краю орбиты глаза, релизовыми техниками с одновременным поперемен­ным смещением взора вправо, влево, вверх, вниз устранялись выявленные ограничения. Эта процедура приводи­ла к нормализации баланса тонуса фасций и тканей глаз как единой системы. За одну процедуру обычно корри­гировалось 3-5 структурных дисфункций.

Примерно с третьей процедуры релаксировались связки печени, устранялся дисбаланс сфинктеров орга­нов желудочно-кишечного тракта по Т. Гейтс [5], при необходимости проводилась работа на сфинктерах тонкой и толстой кишки, выявлялись и устранялись дисфункции положения почек. Следующий курс лечения назначался обычно через полгода, а в промежутке между курсами проводилась поддерживающая терапия.

При офтальмологическом осмотре после года лечения у всех пациентов отмечалась положительная дина­мика по одному или нескольким показателям: уменьшение горизонтального угла косоглазия от 2 до 30 градусов по Гиршбергу и на «Синаптофоре» - 42 детей (48,8%), вертикального угла косоглазия от 2 до 7 градусов по Гиршбергу (45,4%), улучшение показателей характера зрения - 18 человек (16,6%), перевод монолатерального зрения в альтернирующее произошел у 12 пациентов и в одновременное - у 2 пациентов. Перевод одновремен­ного зрения в бинокулярное отмечался у 4 пациентов, повышение остроты зрения по данным визометрии -86,3% детей (табл.2).

Во время мануального тестирования отмечалась значительная положительная динамика: дисфункции сфенобазилярного симфиза встречались в 7,2 раза реже, сфеномаксилярной компрессии - в 4,5 раза, спазм птеригоидов - в 7,4 раза. Восстановился тонус фасций, движения глазных яблок, нормализовалась подвижность мягких тканей глазницы. Наблюдался регресс функциональных биомеханических нарушений позвоночника, восстанавливался полный объем движений в шейном отделе, происходило уменьшение болезненности при пальпации триггерных пунктов в шейно-плечевой области, грушевидных и подвздошно-поясничных мышцах.

Следует отметить, что попутно с улучшением функции зрения у части пациентов нормализовалась деятель­ность желудочно-кишечного тракта, исчезли сопутствующие регулярные головные боли, в 6 случаях прекратился энурез у детей возраста 8-10 лет (эффект прослежен в течение года). Дети реже болели ОРВИ, нормализовался психоэмоциональный фон, повысилась успеваемость в школе.

У нескольких больных уменьшение горизонтального компонента в ходе первого курса лечения сопровож­далось одновременным увеличением вертикального компонента косоглазия. При этом через полгода наблюде­ния у данных больных произошло уменьшение угла и горизонтального и вертикального компонентов косогла­зия, что можно, по нашему мнению, расценить как допустимый промежуточный результат.

Необходимо осторожно подходить к мануальному лечению детей, у которых в прошлом проводились опе­рации на глазодвигательных мышцах. Нормализация положения костей мозгового и лицевого черепа в данном случае может приводить к увеличению горизонтального угла косоглазия, появлению вертикального компонента или к переводу непостоянного косоглазия в постоянное. Немаловажный фактор снижения эффективности - нерегулярные занятия части пациентов гимнастикой для суставов и позвоночника или на тренажерном комплексе.

  ДИНАМИКА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОСОГЛАЗИЕМ Таблица 2

Офтальмологические показатели

Всего

После первого курса

Через 0,5 года после лечения

Через год после лечения

 

Улуч

шение

Без ди

намики

Ухуд

шение

Улуч

шение

Без ди

намики

Ухуд

шение

Улуч

шение

Без ди

намики

Ухуд

шение

Горизонтальный компонент косоглазия

по Гиршбергу

86

34

49

3

40

46

-

42

44

-

Вертикальный компонент косоглазия

по Гиршбергу

22

6

13

3

8

12

2

9

11

2

Ослабление или отсутствие конвергенции

12

10

2

-

11

1

-

8

1

2

Снижение зрения по visus

95

85

10

-

67

22

6

82

7

6

Ограничение подвижности глазных яблок

1

1

-

-

1

-

-

1

-

-

 

Значительно снижает эффективность терапии внутреннее несогласие на лечение, которое проявляется у детей в возрасте 2-3 лет громким плачем и беспокойным поведением во время коррекции краниосакральных ритмов, коррекции тканей по краю орбиты глаз и глазных яблок. Стойкость негативной психологической уста­новки у ребенка на лечение нередко не поддается корректировке даже со стороны родителей. С взрослением ребенка эта внутренняя настроенность может не иметь тенденции к изменению.

По мнению Е.А. Шумакова и Г.И. Шумахер [14] дети младшего и среднего школьного возраста, как правило, не имеют достаточной мотивации для постоянного самоконтроля за своей осанкой и выполнения упражнений лечебной физкультуры, поэтому без постоянного контроля родителей выработка оптимального двигательного стереотипа бывает невозможна.

Таким образом, патобиомеханические изменения мышечно-скелетной системы, краниальных структур и висцеральных органов, нарушение тонуса покровных фасций является важным звеном в формировании и под­держании косоглазия у детей. Нормализация двигательного стереотипа приводит к уменьшению угла косогла­зия, повышению остроты зрения, резерва относительной аккомодации и, в ряде случаев, к восстановлению бинокулярной функции зрения.

Учитывая медико-социальную актуальность косоглазия и высокую корреляцию с нарушением двигательного стереотипа, необходимо в план реабилитации таких больных включать мануальную терапию. Диспансерное наблюдение детей с косоглазием надо проводить не только у окулиста, но и у мануаль­ного терапевта до возраста завершения роста и окостенения скелета.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамов В. Г. Основные заболевания глаз в детском возрасте и их клинические особенности. М., 1993.360 с.

2. Баранов А.А. Экологические проблемы педиатрии: Сборник лекций для врачей. М., 1997, с .5-15.

3. Беляев А. Ф., Степанов И. Г., Мельников В. Я., Ярлыкова Л. К., В. И. Негода. Мануальная терапия в комплексном лечении косоглазия у детей. -Тихоокеанский медицинский журнал. Владивосток, 2001, с. 56-58.

4. Васильева Л. Ф. Алгоритмы мануальной диагностики и мануальной терапии патобиомеханических изменений мы­шечно-скелетной системы. Новокузнецк, 1999.116с.

5. Гейтс Т. Материалы семинара по мануальной терапии детей. Ижевск, 1997.42 с.

6. Киселев Н. Ю., Чеченин А. Г. Влияние краниальной мануальной терапии на характеристики медленных колебаний гемодинамики. - Мануальная терапия. 2001. №1, с. 50 - 53.

7. Кравченко Т. И. Принципы мониторинга остеопатического лечения // Фундаментальные основы остеопатии: Матери­алы первого Всероссийского симпозиума. СПб, 1998, с. 10-11.

8. Кузнецова М. В. Актуальные вопросы детской офтальмологии. Матер, научно-практ. конф. М., 1997, с. 190-192.

9. Мэгоун Г. Краниальная остеопатия. Пер. с англ. 1993.286 с.

10. Ратнер А. Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. Казань, 1990.321 с.

11. Ситель А.Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. М.: Издатцентр, 1998.304 с.

12. Трошин В.М., Бурцев Е.М., Трошин В.Д. Ангиология детского возраста. Нижний Новгород: ГИПП Нижполиграф, 1995. 477 с.

13. Шепкалова В. М. Руководство по глазным болезням. М., 1962. Т.1, кн.2.405 с.

14. Шумаков Е.А., Шумахер Г.И. Мануальная терапия нарушений осанкиудетей.-Мануальная терапия. 2001. №4, с. 34-37.

15. Frymann V.M.. The trauma of birth // Osteopathic Annals. - 1976. - P. 197-205.

 
© 2009 Medline.by. Support by CalidStyle.com