КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕГО МАНУАЛЬНО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

PDF Печать E-mail
17.01.2010 15:19

КАПИЛЛЯРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ

ПОЗВОНОЧНИКА И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕГО МАНУАЛЬНО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (клинико-инструментальное исследование)

 В.А. Фролов

Кафедра нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и кли­нической психологии ФДПОП ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия

 _CAPILLAROSCOPIA IN SPINAL COLUMN PATHOLOGY_

AND IN ESTIMATION OF ITS MANUAL THERAPY TREATMENT EFFICIENCY (clinical and instrumental examination)

 V.A. Frolov Moscow, Russia

РЕЗЮМЕ_

В статье поднят вопрос о необходимости дальнейшей раз­работки и применения метода капилляроскопии в мануаль­ной терапии. Выявлены и представлены особенности состо­яния микроциркуляторного русла в зависимости от исход­ного состояния вегетативной нервной системы и позиции элементов позвоночника, что позволяет не только оценить индивидуальную степень нарушения периферического кро­вообращения, но и обеспечить эффективный адекватный контроль восстановительного процесса после проведенно­го мануально-терапевтического лечения.

Ключевые слова: капилляроскопия, микроциркуляция, капилля­ры, венулы, артериолы, мануальная терапия.

 

 SUMMARY

The article tells about the necessity of capilla-roscopia further development and implementation in manual therapy. There were detected and defined the features of microcirculation bloodstream state depending on the autonomic nervous system original state and on the spinal column elements position. It allows not only to define the individual level of peripheral circulation disturbance, but also to assure the effective adequate control of recovery process after manual therapy treatment.

Key words: capillaroscopia, microcirculation, capillaries, venules, arteriolae, manual therapy.

 

Цель работы: изучение особенностей индивидуального исходного состояния микроциркуляторного русла пациентов, его реакцию на мануально-терапевтическое воздействие, в зависимости от региона воздействия, раз­работка критериев клинико-экспериментальной оценки эффективности лечения.

  АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

 

С учетом филогенетической детерминации все кровеносные сосуды в сложной иерархии компонентов сер­дечно-сосудистой системы представляют собой относительное органное единство. Простое разделение сосуди­стого русла на макро- и микроциркуляторное дает лишь некоторые отличительные особенности, касающиеся их стенки, характера выполняемых функций, модуляторов и механизмов патологического процесса. Микроцирку­ляторное русло невозможно рассматривать «как механическую сумму анатомически различных сосудистых элементов». Это сложный комплекс, функционирование которого является неотъемлемым условием нормаль­ной жизнедеятельности организма [Куприянов с соавт., 1975].

Систему микроциркуляции невозможно вычле­нить из организменных систем. Она взаимодействует с ними и формировалась с развитием самого организма [Куприянов^972], тесно связана со специфическим уровнем интеграции, а именно, с уровнем функциональных элементов органов и тканей [Чернух с соавт.,1984]. Нарушения на уровне микроциркуляции могут явиться не только следствием, но и важнейшим патогенетическим звеном различных заболеваний. В связи с этим, в любыхнаправлениях медицинской практики актуальной остается проблема анализа расстройств микроциркуляции и разработки способов оптимизации их коррекции.

   ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

С точки зрения гистологии, одноименные сосуды микроциркуляторного русла всех органов имеют одина­ковое строение. Стенка артериол и венул состоит из трех слоев. В прекапиллярных артериолах вокруг эндотелия на значительном расстоянии друг от друга расположены единичные гладкомышечные клетки, между которыми в толще базальной мембраны помещены перициты - клетки, обладающие сократительной активностью. В месте деления прекапилляров мышечные клетки образуют прекапиллярные сфинктеры, которые чутко реагируют на перепады интрамурального давления и на химические вещества с гормональными и медиаторными функциями [Harris et al.,1971; Altura ,1971].

В стенке капилляров эндотелиальные клетки окружены редко расположенными перицитами, плотность которых нарастает в посткапиллярных венулах, которые лишены иных сократительных структур [Куприянов с соавт.,1975]. Именно из этого морфофункционального комплекса микрососудов, облада­ющего специфическими механизмами регуляции трансорганной гемодинамики, рождается единая система, ко­торая обеспечивает в организме микроциркуляцию крови. Терминальное русло чутко реагирует на воздействие различных факторов комплексом неспецифических реакций, обеспечивая эффекты его срочной и долгосрочной адаптации к меняющимся условиям функционирования организма [Лейтес с соавт.,1976; Адыширин-Заде с соавт.,1977; Козлов с соавт.,1982].

В.В. Куприянов с соавт.[1975] указывает, что говорить об адаптации артериол или капилляров бессмыслен­но, поскольку для сосудов микроциркуляторного русла адаптация - это взаимоприспособление одних сосудов относительно других.

Как отмечает В.В.Куприянов [1967,1975] адаптация микроциркуляторного русла происходит в трех направ­лениях:

1) адаптация к регионарному увеличению массы крови - увеличение густоты сосудистых сетей, разрастание и новообразование сосудов, появление их извитости, увеличение диаметра;

2) адаптация, как изменение транспортных функций - перераспределение кровотока;

3) адаптация к изменению обменных функций - изменение проницаемости.

Для адаптации необходимо, чтобы, с одной стороны, кровеносные сосуды, как части системы, могли целе­сообразно реагировать на меняющиеся функции, с другой стороны, в сосудистой системе должны быть пред­ставлены разнообразные приспособительные механизмы, которые существуют в норме, но наиболее отчетливо выявляются при изменении функциональной нагрузки [Куприянов с соавт.,1975].

В качестве структур микроциркуляторного русла, которые в большей степени ответственны за адаптацию, следует считать анастомозы, являющиеся наиболее лабильными зонами сосудистого русла. Наряду с этим, зна­чительная роль принадлежит прекапиллярным сфинктерам, внутрисосудистым феноменам, влияющим на со­стояние внутриорганной циркуляции [Козлов,1977; Чернух с соавт.,1984].

Однако, при наличии единого плана морфологического строения, единых морфологических адаптацион­ных структур, единых механизмов направленности адаптации невозможно отрицать наличие органоспецифич-ности микроциркуляторного русла [Лейтес с соавт.,1976].

Эта органоспецифичность находит свое проявление в вариабельности структурно-функциональных пара­метров системы.

В первую очередь она отражается на диаметрах сосудов. Диаметр всех отделов микроциркуляторного русла у человека изучен достаточно детально. Однако, числовые показатели оказываются практически несопоставимы в силу того, что измерялись микросуды, выявленные с помощью разнообразных методик: морфологических, гистохимических, электронно-микроскопичских, биомикроскопических. Несмотря на это, все же очевиден тот факт, что одноименные микрососуды разных органов неодинаковы по диаметру. Так, например, в естественных условиях жизнедеятельности капилляры скелетных мышц (2,6-10 мкм) намного уже, чем капилляры костного мозга, диаметр которых достигает 60 мкм [Козлов с соавт,1982,1994; Чернух с соавт.,1984].

Кроме того, органоспецифичность микроциркуляторного русла обусловлена соотношением функциональ­но разнородных микрососудов, степенью выраженности анастомозов на путях притока и оттока крови и т.д., то есть архитектоникой терминального русла.

В.И. Козлов с соавт.[1982] утверждает, что «микрососудистое русло состоит из повторяющихся структурно-функциональных единиц-сосудистых модулей, представляющих собой относительно автономные в гемодинамическом отношении блоки микрососудов». Уникальность такой композиции заключается в наличии анастомозирующих артериол «на входе» и анастомозирующих венул «на выходе». Именно такой тип организации обеспечивает высокую надежность трансорганной циркуляции крови, создавая оптимальное взаимодействие между кровью и рабочими элементами органов даже в случае резкого изменения кровотока в нутритивных звеньях микроциркуляторного русла. И, наконец, органоспецифичность находит свое выражение в различной реактивности одноименных сосудов разных органов, которая проявляется в изменении просвета микрососудов и проницаемости сосудистой стенки. Так, например, наивысшей чувствительностью к изменению концентрации нейромедиаторов обладают сосуды кожи. Их пороговая концентрация составляет 0,002-0,004 мкг/мл. Для полу­чения аналогичного ответа со стороны микроциркуляторного русла скелетных мышц необходимо увеличить концентрацию в 10 раз, а со стороны терминального русла стенки кишки - в 250 раз [Чернух с соавт.,1984].

Реактивность микрососудов тесно связана с механизмами их регуляции. Нормальная перестройка системы микроциркуляции, определяющая оптимальный кровоток в капиллярах, а, следовательно, и нормальный транс­капиллярный обмен между кровью и тканями, обеспечивается двумя системами регуляции - местной гумораль­ной (вазоактивные вещества, нейромедиаторы и т.д.) и нервной. Наибольшей реактивностью на действие меха­низмов регуляции обладают прекапиллярные сфинктеры. Менее выражена реакция у артериол. Нервная регуля­ция капиллярно-венулярного отдела микроциркуляции осуществляется через непосредственные, преимуще­ственно бессинаптические связи нервной системы со стенкой капиллярных микрососудов, а также путем опосре­дования через клетки, выделяющие вазоактивные вещества. Наименьшей реактивностью обладают венулы [Коган 1926; Скульский 1930; Трефилов 1958; Гребенников 1973; Чернух с соавт. 1984; Вшивцева с соавт. 1986].

На воздействие различных факторов, в том числе и патологических, система микроциркуляции, как единое целое, отвечает комплексом неспецифических стереотипных реактивных изменений, которые определяются об­щими направлениями адаптации [Адыширин-Заде с соавт.,1977]. Степень выраженности этих изменений будет зависеть не только от органоспецифичности, но и от силы фактора. При слабом воздействии формируется качественно новая конструкция микроциркуляторного русла, адаптированная к новым условиям гемодинамики, и хотя она еще укладывается в пределы адаптивной нормы, но ее компенсаторные возможности снижаются. При нарастании силы фактора происходят не только локальные и региональные нарушения микроциркуляции, но и изменения, носящие системный характер [Воробьева с соавт.,1981; Cuttino et al., 1975].

Закономерность возникновения общей реакции системы кровообращения при локальном повреждении позволяет говорить о «феномене ранимости» периферической гемоциркуляции [Натадзе с соавт.,1982].

Среди многочисленных методик исследования микроциркуляции, безусловно, особую значимость приоб­рели методы прижизненной (витальной) микроскопии. В условиях эксперимента круг витальной микроскопии достаточно широк. В него входят и применение световодов, и вживление прозрачных камер, и исследования в проходящем свете и т.д. [Duling et al.,1968; Myrhage et al., 1975; Чернух с соавт.,1984]. У человека для прямого изучения системы микроциркуляции доступны лишь слизистые оболочки, среди которых наиболее востребо­ванной является конъюнктива глазного яблока и кожа.

Вместе с тем, исследование терминального русла кожи (капилляроскопия) обладает рядом преимуществ: поскольку кожа покрывает всю поверхность тела, то существенно увеличивается количество зон для изуче­ния региональных и локальных изменений микроциркуляции [Кирсис,1975; Соболева ,1979; Морозов с соавт., 1999];

Микроциркуляторное русло кожи проявляет наивысшую чувствительность к изменению концентрации ней­ромедиаторов, что дает возможность проследить особенности функциональной активности вегетативной нервной системы [Трефилов,1958; Гребенников,1973; Чернух с соавт.,1984; Кламан ,1985]; уникальность архитектоники терминального русла кожи (артериолярное и четыре венулярных сплетения) создает благоприятные условия для усиления изменений скорости капиллярного кровотока [Вшивцева с соавт.,1986].

Исследования методом капилляроскопии позволили составить картину микроциркуляторного русла кожи, выделить формы капиллярных петель, определить диаметры артериального, переходного и венозного отделов капилляров, оценить плотность функционирующих капилляров на единицу площади кожи, описать характер кожного кровотока, проследить динамику изменений микроциркуляторного русла кожи при физической на­грузке и различных патологических состояниях [Лукомский,1927; Скульский,1930; Пузик с соавт.,1930; Соболе­ва 1979; Мазуркевич с соавт, 1999].

Наиболее разноречивы данные о характере кожного кровотока и плотности функционирующих капилляров. Согласно И.А. Нестерову [1929] капиллярный кровоток в коже характеризуется очень высокой индивидуаль­ной изменчивостью и временной лабильностью, которая проявляется во внезапных остановках кровотока, сменя­емых быстрой циркуляцией крови. По данным Г.И. Долиной с соавт.[1997], при капилляроскопии кожи регистрируются два устойчивых во времени состояния микроциркуляции:

- резко ускоренный кровоток, свидетельствующий об усилении функциональной активности симпатической части вегетативной нервной системы;

- длительный стаз крови, как следствие активизации парасимпатической части.

Ни один из исследуемых при капилляроскопии показателей не вызывает столь противоречивых интерпрета­ций, как количество функционирующих капилляров.

Плотность функционирующих капилляров является наиболее лабильным параметром микроциркулятор­ного русла кожи. Т.М. Соболева [1978] отмечает, что наибольшее количество капилляров регистрируется на передней поверхности дистального отдела предплечья, а наименьшее - на тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца стопы. М.В.Морозов с соавт.[1999] наблюдали наиболее высокий уровень микроцир­куляции на вентральной поверхности четвертого пальца кисти, а самый низкий - в грудной области. Интересно отметить, что авторы констатируют изменение этого показателя в сторону увеличения при смене положения тела (стоя-сидя). Вместе с тем, авторы едины во мнении, что вариабельность васкуляризации кожи определяется специфичностью функций той части тела, которую она покрывает, то есть различные участки кожи несут разную функциональную нагрузку [Соболева,1979; Козлов с соавт.,1984; Морозов с соавт.,1999].

Иной точки зрения придерживается Г.И. Долина с соавт.[1999]. Авторы указывают, что изменение плотности функционирующих капилляров вызывается нарушением нервной проводимости по соответствующему корешку к определенному микрососудистому региону. В работах показано, что при разных формах сколиоза шейно-грудного перехода наблюдается различный характер асимметрии плотности функционирующих капилляров на правой и левой кистях. По мнению авторов, гетероморфизм капилляров кожи является следствием нарушения нервной регуля­ции гемоциркуляторных единиц кожи.

В прошедшие годы значительно усилился интерес к биомикроскопическому изучению изменений микро­циркуляции на воздействие всевозможных факторов, в том числе, и при заболеваниях различных органов и систем органов [Чайковский,1951; Гребенников,1973; Ильюткин с соавт.,1982; Долина с соавт.,1997; Позин с соавт.,1999]. Причем акцент делается не на выявление специфических изменений микроциркуляторного русла при каждой конкретной патологии, а на возможность применения капилляроскопии в качестве метода, позволя­ющего определить характер восстановления системы микроциркуляции.

Вместе с тем, следует отметить, что корректная интерпретация биомикроскопических изменений для анализа состояния системы микроциркуляции заключается не в подробнейшем описании капилляроскопических картин с перечислением всевозможных пара­метров. Насущной проблемой настоящего времени стала необходимость разработки критериев сопоставимости их к каждому конкретному заболеванию у каждого конкретного больного [Ярыгин с соавт.,1990]. Выявление подобных критериев позволяет не только оценить индивидуальную степень нарушения периферического крово­обращения, но и обеспечить эффективный контроль восстановительного процесса.

 

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 

Выбор кожи в качестве объекта исследования определялся особенностью морфофункциональной органи­зации микроциркуляторного русла кожи и задачей прижизненного изучения реакции периферического крово­обращения.

В связи с отсутствием половых и возрастных изменений терминального русла [Волосок,1981] обследова­лись лица обоего пола в возрасте 6-65 лет. Всего обследовано 538 человек.

Капилляроскопия производилась по общепринятой методике [Лукомский, 1927; Нестеров,1929; Скульс-кий,1930; Intarj с соавт.,1930; Пузик с соавт.,1948] с помощью специально модифицированного микроскопа и телевизионного капилляроскопа ТМ-1. В качестве источника освещения использовались галогеновые лампы ДРШ-250 и ДРШ-250-ЗМ. При необходимости фоторегистрация наблюдаемых явлений осуществлялась на фо­топленку «Микрат-200».

Микроциркуляторное русло изучалось на симметрично расположенных участках кожи до сеанса, после манипуляции на одном позвонке, на одном отделе позвоночника, после работы на всем позвоночнике.

Состояние кровотока определялось в капиллярах ногтевого валика или в первых четырех рядах, ближних к нему, при непосредственном визуальном наблюдении. Плотность функционирующих капилляров (ПФК) изме­рялась путем непосредственного подсчета капилляров в поле зрения. В связи с этим, использовался окуляр со специально встроенной рамкой, площадь которой составляла 0,468 кв. мм. При необходимости ПФК пересчитывалась на 1 кв. мм. После анализа рентгеновских снимков выбирались три последовательно расположенных позвонка, не имеющие нарушений статики относительно друг друга. Количество капилляров подсчитывалось на симметричных участках кожи, иннервируемых корешками, выходящими из-под среднего позвонка. Эта ПФК была принята в качестве индивидуальной нормы. Диаметр капилляров измерялся в мкм в средней части артери­альной и венозной браншей.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

При исследовании кожной микроциркуляции обращает на себя внимание различный характер капиллярно­го кровотока у разных пациентов. В одних случаях, в капиллярах всех обследуемых областей кожи наблюдается резко ускоренный кровоток. Чем меньше диаметр капилляра, выше скорость движения форменных элементов крови. В наиболее узких капиллярах, диаметр которых составляет 2,2-2,6 мкм, кровоток разрежен, зернистый. В единичном капилляре такого диаметра одномоментно визуально прослеживается не более 2-5 эритроцитов. Временные интервалы, в течение которых в капиллярах видны клетки крови, сменяются периодами до 10 секунд продолжительностью, когда капилляр «запустевает», то есть становится плазматическим. В более крупных ка­пиллярах кровоток гомогенный, стабильно ускорен, хотя в отдельных случаях зернистый. Это типичная картина состояния системы микроциркуляции у симпатикотоников, то есть у пациентов с усиленной функциональной активностью симпатической части вегетативной нервной системы.

У других пациентов в основной массе капиллярных петель на протяжении длительного времени (более 5 минут) регистрируется стаз. В крупных капиллярах продолжительность стаза наиболее велика. Как правило, в течение всего времени исследования единичного поля зрения в широких капиллярных петлях конгломераты форменных элементов крови не сдвигались с места. По мере уменьшения диаметра продолжительность стаза сокращалась (до 1 минуты), затем несколько секунд - замедленный ток крови. При этом эритроцит, который служил визуальным маркером из артериальной бранши, перемещался в венозную, в посткапилляр, затем снова - стаз. В узких капиллярах, диаметром не более 2,5 мкм, периоды полной остановки клеток крови очень короткие (не более 1 -2 секунд). В этих капиллярах характер кровотока чрезвычайно лабилен: стаз - постепенное увеличе­ние скорости - кровоток резко ускорен (мелькание эритроцитов в капилляре) - постепенное ослабление движе­ния - стаз. Как правило, в поле зрения регистрировалось не более 30% капилляров с неустойчивым кровотоком. Подобная капилляроскопическая картина свидетельствует об усиленном функционировании парасимпатичес­кой части вегетативной нервной системы. Встречаемость симпатикотоний и парасимпатокотоний среди пациен­тов с различными заболеваниями неодинакова (табл.1).

 

Таблица 1

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ СИМПАТИКОТОНИЙ И ПАРАСИМПАТИКОТОНИЙ ( %) ПО ДАННЫМ КАПИЛЛЯРОСКОПИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Основная нозологическая форма

Симпатикотоники

Парасимпатикотоники

Ишемическая болезнь сердца п= 27

100%

-

Бронхиальная астма п=57

58%

42%

Язвенная болезнь желудка п=72

56%

44%

Остеохондроз шейного отдела п=71

82%

18%

Остеохондроз грудного отдела п=51

69%

31%

Остеохондроз поясничного отдела п=168

57%

43%

Болезнь Бехтерева п=5

-

5 случаев

 

 

Наличие в обследованной группе больных с ишемической болезнью, язвой желудка, бронхиальной астмой связано со спецификой контингента. Эта группа заболеваний относится к психосоматическим заболеваниям, которыми страдают обследованные больные, и в патогенезе которых нарушения микроциркуляции, а значит, и вегетативные изменения, имеют ведущее значение [Тополянский, Струковская, 1986].

В системе гемомикроциркуляции у симпатикотоников на фоне высокой скорости кровотока отмечаются суженные артериальные отделы (3,8+1,6 мкм). Диаметр венозной части значительно варьирует. Он может быть:

-спазмирован. Разница между диаметрами венозной и артериальной бранши не превышает 1,5 мкм, то есть регистрируется генерализованный спазм всех отделов микроциркуляторного русла или, по классификации В.И. Козлова [1997] спастическая форма микроциркуляции. Частота встречаемости этой формы среди сим­патикотоников составляет 58-59% независимо от возраста;

-расширен. Разница между диаметрами венозного и артериального отделов превышает 1,5 мкм. Наблюдает­ся спазм артериальной и расширение венозной частей микрососудов - спастико-атоническая форма мик­роциркуляции. Именно при этой форме микроциркуляции наиболее часто прослеживается подкожное венулярное сплетение - в 12,5-50% случаев по отдельным нозологическим единицам.

Нередко для опреде­ления особенностей функционирования вегетативной нервной системы используют температурные харак­теристики кистей: если ладони холодные и влажные, то доминирует парасимпатическая часть, если сухие и теплые - симпатическая. Поэтому лиц со спастико-атонической формой микроциркуляции ошибочно отно­сят к парасимпатикотоникам, поскольку расширение венозного отдела сопровождается венозной дисциркуляцией. Как следствие - холодные, часто увлажненные конечности, низкое артериальное давление. В микроциркуляторном русле парасимпатикотоников (застойная форма микроциркуляции) наиболее существенные изменения связаны с венулярной частью. При диаметре артериального отдела 2,906,5 мкм венозные бранши могут достигать 10-16 мкм, а, прослеживаемые в 80% случаях венулы подкожного спле­тения-540 мкм.

После проведения мануально-терапевтического лечения и исправления статики позвонков в различных отделах позвоночника регистрируется разная реакция системы микроциркуляции. Манипуляции на шейном от­деле позвоночника и крестце вызывают замедление скорости кровотока (вплоть до стаза), дилатацию капилляр­ных петель, то есть активизируется парасимпатическая часть вегетативной нервной системы. Степень этого воз­буждения зависит от многих факторов. Чем длительнее и интенсивнее воздействие, тем больше замедляется кровоток, тем сильнее раскрываются микрососуды. Однако решающую роль в изменении нарушений перифери­ческого кровообращения играет исходный уровень состояния системы микроциркуляции.

Если до лечения реги­стрируется застойная форма микроциркуляции (то есть, повышена активность парасимпатики), то после коррекции шейного отдела или крестца наблюдается резкое переполнение венозного русла. Диаметр ве­нозных браншей может увеличиваться до 100%. Длительный стаз наблюдается уже не только в капиллярах и посткапиллярных венулах, но и в становящихся четко различимыми венулах подкожного сплетения. Усу­губление явлений стаза на уровне микроциркуляторного русла сопровождается нарушением терморегулятор-ных процессов: некоторые из пациентов начинают мерзнуть, появляется озноб, дрожь от холода либо непосред­ственно после сеанса, либо через несколько часов. Если исходно преобладала активность симпатической части вегетативной нервной системы (спастическая или спастико-атоническая формы), то после воздействия на шей­ный отдел или крестец нормализуется скорость кровотока в микрососудах, снимается спазм всех звеньев терми­нального русла.

При работе на поясничном или грудном отделах позвоночника в микрососудах ускоряется кровоток, а их диаметры суживаются, что свидетельствует о возбуждении симпатической части вегетативной нервной системы. При исходно высокой функциональной активности парасимпатической части (застойная форма) в терминаль­ном русле после лечебной процедуры «появляется» движение форменных элементов крови. Сначала восстанав­ливается кровоток в венулах подкожного сплетения, затем в посткапиллярных венулах. В последнюю очередь нормализуется движение крови в капиллярном звене. Разница между венозной и артериальной браншами со­кращается до 1,5 мкм.

После первой лечебной процедуры в 100% случаев регистрируется восстановленный кровоток в венулах и посткапиллярах. Однако, даже при сохраняющемся стазе в капиллярах, отмечается улучше­ние самочувствия пациента: конечности становятся теплее, чем были до сеанса, снижается тургор тканей, умень­шаются отечность век, пастознсть лица. При исходном доминировании симпатики (спастическая или спастико-атоническая формы) манипуляции на грудных и поясничных позвонках сопровождаются резким усугублением нарушений периферического кровообращения: чрезмерное ускорение кровотока, усиление спазма. Как след­ствие, у пациентов могут наблюдаться появление головокружения, головных болей, тахикардии.

Любая лечебная процедура мануального терапевта не состоит только из коррекции статики позвонков како­го-либо одного отдела, а подразумевает целенаправленное воздействие на позвоночник и, в целом, на опорно-двигательную систему. Как показали наши исследования, после работы на всех отделах позвоночника степень восстановления периферического кровообращения зависит не только от квалификации специалиста и правиль­ности технического исполнения. Существенную роль играет исходный уровень активности вегетативной нервной системы и какая часть нервной системы возбуждается последней перед окончанием сеанса.

Усугубление спасти­ческих и спастико-атонических нарушений микроциркуляции регистрируется при окончании сеанса коррекцией поясничного или грудного отделов, а уменьшение спазма - только при завершении процедуры на крестцовом или шейном отделах. Застойные явления в системе микроциркуляции ослабляются при завершении сеанса рабо­той на поясничном или грудном отделах, а усиливаются при окончании работы на крестцовом или шейном отделах позвоночника.

Наряду с системными нарушениями микроциркуляции (спастическая, спастико-атоническая или застойная формы) отмечаются локальные изменения микроциркуляторного русла, выражающиеся в разной васкуляриза-ции исследуемых участков кожи (табл.2).

 

Таблица 2

ПЛОТНОСТЬ ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ КАПИЛЛЯРОВ В РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКАХ КОЖИ (НА 1 КВ. ММ)

NN

Слева

Справа

 

 

I

II

III

I

II

III

1

34

38

47

34

49

40

2

26

16

28

15

36

41

3

47

53

45

36

51

34

4

38

47

56

29

38

38

5

30

26

32

30

34

22

6

24

31

30

24

52

30

7

49

43

43

26

38

20

8

36

60

41

32

53

41

9

16

16

20

12

16

26

М

33,333

36,667

38,000

26,444

40,778

32,444

М

3,704

4,938

4,040

2,693

4,153

2,357

 

I - тыльная поверхность средней фаланги третьего пальца кисти;

II - передняя поверхность дистального отдела предплечья;

III- тыльная поверхность дистальной фаланги большого пальца стопы.

 

После проведенной мануально-терапевтической коррекции позвоночника разница ПФК в симметричных участках кожи уменьшалась или полностью исчезла. Среди пациентов была выделена группа (п=34), в которой наблюдалась разница ПФК только на тыльной поверхности третьего пальца кисти: у одних количество капилля­ров было больше на левой кисти, у других - на правой. После работы на шейном отделе позвоночника ПФК стала одинаковой. При сопоставлении данных капилляроскопии с анализом рентгенограмм выявилось, что у всех больных наблюдалась ротация (или наклон) Сб. Если С6 развернут влево, то количество капилляров на третьем пальце было меньше слева, если развернут вправо, то справа.

Как известно, иннервация кожи третьего пальца кисти осуществляется нервом, выходящим из 7 сегмента спинного мозга. Этот нерв проходит между С6 и С7, то есть изменение положения С6 изменило характер иннер­вации соответствующего микрососудистого региона.

При разнонаправленной ротации двух рядом расположенных позвонков уменьшение количества капилля­ров регистрировалось со стороны ротации по ходу нерва, выходящего из-под развернутого позвонка, то есть при развороте С6 разница ПФК проявлялась на третьем пальце кистей, при развороте С7 - на пятом пальце кистей.

Особую группу нарушений представляло собой нарушение статики позвонка в положение листез или «рас­порка». В данном случае, если не было одновременного разворота или наклона позвонка, отмечалось симмет­ричное, одинаково значимое уменьшение ПФК.

При лечении методом мануальной терапии в системе микроциркуляции наблюдается ряд последователь­ных изменений. При восстановлении статики отдельного позвонка устраняются локальные (местные) нарушения периферического кровообращения: увеличивается ПФК, исчезает разница в васкуляризации симметричных уча­стков кожи.

При работе на всех отделах позвоночника меняется реакция системы микроциркуляции: при спастической или спастико-атонической форме - замедляется кровоток и снимается спазм артериолярных отделов. При за­стойной форме ускоряется (нормализуется) кровоток, что влечет за собой уменьшение диаметра венулярных отделов микроциркуляторного русла. В 60% случаев при заключительной капилляроскопии ранее выявляемое подкожное венулярное сплетение не прослеживается. При полном восстановлении периферического кровооб­ращения капилляроскопическая картина, наблюдаемая до сеанса, не изменяется после проведения мануальной процедуры

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

 

Периферическое кровеносное русло, реагирующее на изменение прямого кровотока, обладает значитель­ными пластическими возможностями и способно в условиях патологии достаточно длительное время поддер­живать на должном уровне процессы жизнедеятельности организма [Лейтес с соавт.,1976; Адыширин-Заде с соавт,1977]. На воздействие различных факторов микроциркуляторное русло отвечает комплексом как неспеци­фических стереотипных реактивных изменений, так и специфичных, зависящих от характера экстремального воздействия [Натадзе,1982; Штыхно ,1982].

При недостаточном поступлении артериальной крови, вызванной спастическими явлениями, которые неиз­бежно сопровождают изменение симпатической активности, на первый план выступает перестройка приносяще­го звена. Одновременное усиление скорости кровотока приводит к сокращению времени контакта кровь - клетки органов, что влечет за собой нарушение функций капилляров за счет частичной потери функций газообмена [Викалюк с соавт.,1987].

Организм начинает работать в условиях ишемизации тканей, и, как следствие, наиболее часто регистрируется патология сердца и половых желез - органов с интенсивным протеканием обменных про­цессов и высокочувствительных к гипоксии [Мельман с соавт.,1974].

Длительно существующая ишемия тканей вызывает нарушение трофики, в первую очередь, в брадиткрофных тканях, которые изначально слабо васкуляри-зированы. Это вызывает развитие дистрофической патологии в них, вплоть до формирования нозологических форм. Вместе с тем, перенесение перечисленных характеристик на каждого конкретного человека недопустимо.

Микрососудистые изменения находятся в непосредственной зависимости от продолжительности и тяжести гипоксических расстройств. Они находят свое выражение в последовательной компенсаторно-приспособительной перестройке, характеризующей различные фазы аутолитического и регенерационного процессов [Штыхно с соавт.,1982; Гончарь с соавт.,1986].

Микроциркуляторное русло каждого человека неповторимо, уникально. Ис­ходно индивидуальность проявляется в особенностях организации микрососудистых модулей. Бессмысленно говорить о среднестатистических значениях диаметра или ПФК, когда организм функционирует в индивидуаль­ных, только ему присущих характеристиках (табл.3).

 

Таблица 3

ЗНАЧЕНИЯ ДИАМЕТРА И ПЛОТНОСТИ ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ КАПИЛЛЯРОВ НА ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ В ОТСУТСТВИИ НАРУШЕНИЙ СТАТИКИ ПОЗВОНКОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

NN

Диаметр капилляров (в мкм)

ПФК (на 1 кв. мм)

 

 

артериальный отдел

венозный отдел

 

 

1

3,555

5,556

69

2

3,283

3,400

45

3

5,000

6,733

56

4

5,643

6,500

38

5

3,350

4,150

60

6

5,400

8,400

41

7

4,550

6,443

47

8

5,200

7,600

40

9

3,600

4,973

60

10

2,833

3,700

76

11

3,233

5,400

66

12

4,933

6,480

43

13

6,256

6,750

34

14

3,571

6,100

60

15

5,000

6,333

43

16

3,667

4,600

58

М

4,317

5,820

52,25

м

0,242

0,354

2,975

 

В измененных условиях циркуляции трансформация микроангиоархитектоники, подчиняясь общим зако­нам адаптации, также специфична. Поэтому, в условиях единого фактора воздействия (усиление симпатической активности), единой направленности адаптационных механизмов наблюдаются разные состояния системы мик­роциркуляции - спастическая и спастико-атоническая. Наблюдаемое при спастико-атонической форме микро циркуляции расширение венулярной части, по-видимому, является фенотипическим проявлением генетически обусловленной слабости гладкомышечной и соединительной тканей.

В условиях уменьшенного объема цирку­лирующей в артериальном отделе крови при активизации симпатики увеличивается функциональная нагрузка на стенки венул, которые не в состоянии обеспечить адекватный сосудистый тонус. В пользу генетической предопре­деленности говорит и тот факт, что эта форма микроциркуляции у симпатикотоников с одинаковой частотой встречается и у детей (6-9 лет), и у взрослых лиц (35-50 лет) - 41 -42%. Причем, частота встречаемости спастико-атонической формы только на левой стороне и на двух одновременно выше, чем на правой стороне, независимо от направления сколиотической дуги. В.В.Куприянов с соавт.[1975] отмечал, что в познании физиологических и патологических процессов необ­ходимо начинать с изучения структуры объектов; именно она как воплощение единства строения и функции является ответственной за процессы.

Архитектоника оказывает существенное влияние на характер течения патологического процесса, определяя различные механизмы компенсаторно-приспособительных реакций [Долина,1990]. Сформировался новый ди­намический стереотип терминального русла с новым набором реакции. Складывается парадоксальная ситуация: с одной стороны, при спастико-атонической форме микроциркуляторное русло претерпевает более существен­ные структурные преобразования, и его адаптационные возможности более снижены, чем при спастической форме; с другой стороны, клинические проявления патологии органов, в частности, сердечно-сосудистой систе­мы, проявляются значительно позже, чем при генерализованном спазме [Долина с соавт.,1997].

Здесь уже не просто компенсация нарушенного транскапиллярного обмена путем непосредственного выхода питательных веществ через стенку венулярных отделов в результате усиления ее проницаемости, но и отечность окружающих тканей, формирование кистозных изменений, начальный этап патологии венозной системы. Спастическая и спастико-атоническая формы состояния микроциркуляции -это результаты действия единого патогенеточеского механизма (активизации симпатического отдела вегетативной нервной системы). И насколько они оказываются несопоставимыми:

при спастической - раннее проявление клинических признаков заболеваний, нормальное или повышенное артериальное давление, тахикардия, повышенная температура конечностей и т.д.;

при спастико-атонической - субъективно плохое самочувствие при абсолютно нормальных результатах диагностических исследований, низкое артериальное давление, брадикардия, пониженная температура ко­нечностей и т.д.

Вместе с тем, наличие единого патогенетического фактора подразумевает и наличие единого подхода к устранению нарушений периферического кровообращения. Восстановление статики позвонков в шейном и кре­стцовом отделах позвоночника сопровождается дилатацией артериального и венозного отделов при спастичес­кой форме. Уменьшение диаметра венозных браншей при спастико-атонической форме осуществляется не за счет констрикции венул, а является следствием равномерного перераспределения крови между элементами сосудистой композиции после снятия спазма в артериальной части. Именно уменьшение спазма при спастичес­кой или спастико-атонической формах является единственным критерием, свидетельствующим о развитии вос­становительных процессов в системе микроциркуляции.

При застойных явлениях изменения в большей степени характерны для посткапиллярно-венулярных отде­лов [Димитров с соавт.,1981 ]:

увеличивается диаметр емкостных сосудов, между капиллярами и посткапилляра­ми исчезают структурные различия, а их диаметр становится одинаков,

сосудистые стенки пропитываются фор­менными элементами крови, нарушаются процессы обмена веществ [Никоноров, 1965]. Значительные измене­ния претерпевает капиллярная сеть: резкое расширение капилляров сменяет спазм их артериальных браншей, как рефлекторный ответ прекапилляров на переполнение венозного русла.

Более значительные нарушения гемо­динамики и морфологии сосудистого компонента при застойной форме микроциркуляции приводят к более длительному периоду восстановления. Первым и единственным параметром, свидетельствующим о положи­тельных изменениях в системе микроциркуляции при застойной форме, является появление устойчивого крово­тока в венулах и посткапиллярах после работы мануального терапевта на поясничном и грудном отделах позво­ночника. Через 3-5 суток после нормализации кровотока в капиллярах наблюдаются положительные сдвиги по результатам и некоторых других диагностических исследований.

Наличие той или иной формы микроциркуляции определяет специфические условия функционирования организма в целом, что не исключает наличие одновременно и дополнительных, локальных нарушений перифе­рического кровообращения. Любой наклон позвонка или его ротация вызывают блокаду капиллярных звеньев в области, которая иннервируется соответствующим корешком спинномозгового нерва. Наличие аваскулярных зон с деструктивными изменениями сосудистой стенки [Горчаков с соавт.,1984] свидетельствует о развитии уже не компенсаторно-приспособительных механизмов, а патологического процесса иногда еще только в рамках определенного сосудистого региона. Возникает локальный очаг патологии, который при соответствующих бла­гоприятных условиях может проявляться развитием болевого синдрома.

Восстановление статики одного или нескольких позвонков сопровождается частичным улучшением пока­зателей микроциркуляции за счет вовлечения в кровоток выключенных капиллярных звеньев. Значительную роль в быстром устранении локальных нарушений играют не только индивидуальные характеристики регенерационных процессов человека, но и степень восстановления системной микроциркуляции, обеспечивающая оптималь­ный уровень протекания обменных процессов. Морфо-функциональная организация терминального русла отражение особенностей взаимодействия частей вегетативной нервной системы. В связи с этим, естественно, что любое лечение, включающее в себя нивелирование патологических сдвигов в вегетативной нервной системе, значительно повышает его эффективность [Мельникова с соавт.,1999].

Капилляроскопическая картина человека включает в себя массу информации. Безусловно, она не имеет и не может нести в себе ценности с позиции диагностики каждого конкретного заболевания [Лукомский,1927; Скуль-ский,1930]. Изменения на уровне микрососудов опережают клинические проявления заболеваний [Ильюткин с соавт.,1982]. Поэтому раннее выявление особенностей микроциркуляции организма (спастическая, спастико-атоническая, застойная формы) дает возможность определить направленность развития компенсаторно-при­способительных механизмов. Своевременная коррекция нарушений периферического кровообращения, в том числе и локальных, с одной стороны, обеспечит нормальную жизнедеятельность организма, с другой стороны, предотвратит развитие патологии во многих органах.

Применение капилляроскопии, как экспресс-анализа реак­ции микроциркуляторного русла, позволяет в течение короткого времени определить особенность функциони­рования вегетативной нервной системы, системы микроциркуляции, а, следовательно, и последовательность мануально-терапевтических воздействий на позвоночник и конечности. Всю необходимую информацию о нару­шениях статики позвоночника несет в себе рентгеновский снимок. Но врач лишен возможности контролировать степень восстановления положения позвонков с помощью рентгеновского исследования после каждого сеанса мануальной терапии в силу значительной лучевой нагрузки на пациента и дороговизны. В данном случае приме­нение капилляроскопии очень информативно, доступно, просто в исполнении и не требует значительных матери­альных затрат.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Адыширин-Заде Э.А, Орловский Ю.А, Марков И.И. и др. Пластические возможности органного кровеносно­го русла при моделировании некоторых патологических состояний в эксперименте// Аспекты адаптации. Тр.Горьк.мед.ин-та. Горький,1977. Вып.69, с.27.

2. Викалюк Ю.Ф, Бисярин Ю.В. Структурные взаимоотношения аэродинамического барьера и терминальных отделов лимфатического звена микроциркуляторного рула легких в условиях хронической гиперволемии / /Архив анат,гист. и эмб. 1987. №11, с.67-73.

3. Волосок Н.И. Морфологическая оценка сосудистых параметров микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока у школьников //Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков. Тез.докл. II Всесоюзн. конф. М.,1981, с.85-86.

4. Воробьева Е.А., Полевой ДА, Соколова Е.А. и др. Локальные, региональные и системные изменения микро­циркуляторного русла при острой окклюзии брыжеечной вены // Механизмы поддержания гомеостаза в системе микроциркуляции. Сб.тр. T.CIXXIII. Серия - анатомия. М.,1981. Вып.6, с.134-141.

5. Вшивцева В.В, Лесова Л.Д. Взаимоотношение нервных структур, обладающих ацетилхолинэстеразной ак­тивностью и гемомикроциркуляторного русла фасций у крыс//Архив анат, гист. и эмбр. 1986.№5, с.27-32.

6. Гончарь М.Г, Мельман Е.П. Влияние острой ишемии на состояние капиллярно-нервно-мышечных отноше­ний в эксперименте // Архив патологии. 1986. №11, с.52-57.

7. Горчаков В.Н, Баснак Т.П. Структурная адаптация микроциркуляторного русла при гемоциркуляторных на­рушениях // Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте. Тез.докл. М, 1984, с.128-129.

8. Гребенников В.А. К вопросу о методике оценки кожных сосудистых реакций //Вопросы физиологии. Барна­ул, 1973, с.37-39.

9. Димитров Н.Г, Солнцев А.Б, Ноздрачев Ю.И. и др. Патоморфологические изменения путей микроциркуля­ции в мягком остове нижней конечности при ее сосудистых заболеваниях //Механизмы поддержания гоме­остаза в системе микроциркуляции. Сб.тр. T.CIXXIII. Серия - анатомия. М, 1981. Вып.6, с.141-146.

10. Долина Г.И. Перестройка микроциркуляторного русла при экспериментальном нарушении кровотока (по данным витальной микроскопии) /Дисс.... канд. биол. наук. М, 1990.174 с.

11. Долина Г.И, Абрамов СЛ., Соболева Т.М. Особенности состояния микроциркуляции в коже у больных гипертонической болезнью // Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов.Межд.симп. 15-17 декабря 1997. М. 22 с.

12. Долина Г.И, Орел A.M. Нарушения гемомикроциркуляции в кистях при сколиозе шейно-грудного перехода позвоночника // II Междунар.конф.»Микроциркуляция и гемореология». Тез.докл. Ярославль. М, 1999, с. 265-266.

 

 

 
© 2009 Medline.by. Support by CalidStyle.com